马伟杭 俞新乐 孙建伟 孟强

浙江省全面推进双下沉两提升工程以优化城乡医疗资源配置

马伟杭 俞新乐 孙建伟 孟强

浙江省委、省政府将提升县域医疗卫生服务能力作为当前的重要任务，做出了“医学人才下沉、城市医院下沉，提升县域医疗卫生服务能力，提升群众满意度”的决策部署。近年来，省、市、县联动的“双下沉、两提升”工程进展迅速，并取得了良好成效，基层医疗服务能力得到提升；重点学科建设得到发展；基层人才培养取得突破；医药卫生体制改革的全面深化取得进展。

医疗资源；资源配置；合作办医；共同体

1 双下沉、两提升的主要做法

1.1 推进合作办医以促进优质医疗资源的合理配置

推进城市医院与县级医院开展多种形式的合作办医，着力破解医疗资源“上大下小”与群众就医需求“下小上大”之间的供需矛盾，促进全省优质医疗资源的合理配置。一是扩大省级三级甲等医院下沉覆盖面，13家省级三级甲等医院与26个加快发展县的28家县级医院建立合作办医关系，实现省级优质医疗资源全覆盖，有效提升了经济欠发达地区的医疗服务能力，打好健康扶贫战略攻坚战。二是深入实施市级三级甲等医院下沉，39家市级医院、15家省级医院与122家县级医院开展合作办医，实现对全省90个县（市、区）的全覆盖，促进城市优质医疗资源在全省范围内的优化配置。三是全面推进县级医疗资源下沉，推进县级医疗资源下沉到乡镇卫生院，通过建立县域影像、检验、心电等区域共享中心，设立基层住院分部和专家门诊，定期下基层带教查房，构建技术协作合作体等多种方式，推动优质医疗资源在县域内延伸。

1.2 鼓励人才下沉以破解基层医疗卫生瓶颈问题

促进医学人才下沉，补强基层卫生人才短板[2-3]。统计数据显示，近3年来，2000多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县、乡医疗机构；4000余名医师在晋升中、高级职称前到基层服务；定向培养1500余名大专及以上医学生；为基层招聘近万余名大专及以上医学人才[4]。这使得基层医疗卫生人才的短缺问题得到一定程度的缓解。与此同时，城市医院派出管理人员和技术团队，一定时期内全职在合作办医的县级医院工作，在县级医院建立“导师制”的托管专科培养制度，对基层医务人员进行学科、学术方面的传帮带，加强基层卫生人才队伍建设[5]。2015年，15家省级医院共下沉医务人员1961人次。2016年1月～6月，省级医院下沉人员常驻超过4个月的达427人。加强对基层医院的专科帮扶，研究制定分院的发展规划，对于重点托管的分院，重点扶持3个以上学科；对于专科托管的分院，要重点扶持1个以上学科。

1.3 推动资金下沉以探索建立合作办医长效机制

推动有资产纽带联系的省级三级甲等医院县级分院建设，运用经济纽带实现合作办医“责权利”统一，形成发展共同体、利益共同体和责任共同体。2015年7月，7家省级三级甲等医院利用自有存量资金与8个县（市）政府签订资金下沉合作办医项目，建设11个专科（专病）中心，涵盖心血管介入、微创、泌尿外科、血液净化、肿瘤、消化、脑血管等7个学科。目前，11个专病中心中有9个中心基建工程已经完成，5个中心已投入实质运营。其中，浙江省人民医院浙北微创外科中心（海宁市中心医院）2016年上半年已开展各类微创手术约870例，同比增长76.11%；浙江省立同德医院浙北中西医结合消化病中心（海盐县中医院），2016年上半年门诊就诊6839例次，出院499例次，手术量616台次，同比分别增长6.66%、25.38%、13.86%。专病中心建设带动了医院整体服务水平的提升，医院影响力和医疗辐射能力得到进一步增强。

1.4 通过加强政策保障持续推进优质医疗资源下沉

加强顶层设计，浙江省先后出台了《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》[6]和《关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》[7]，为开展合作办医、加强人才下沉、构建长效机制等提供政策支持。建立完善配套政策，省级财政、人社等部门协同配合，建立和完善相关配套政策，通过设立“双下沉、两提升”专项补助资金、建立人事激励政策和完善医保报销政策等，引导和保障优质医疗资源下沉。加强督导考核，成立“双下沉、两提升 ”专项工作督导组[8]，建立督导机制，开展专项督导，及时查找工作落实中存在的问题，督促各级医院抓好整改落实，推动优质医疗资源持续高效下沉。建立第三方考核机制，委托会计师事务所对合作医院双方的“双下沉、两提升”工作中的组织推进、人员到位、工作绩效、资金使用等内容进行考核，考核结果与专项补助资金挂钩。

2 “双下沉、两提升”的工作成效

全省积极贯彻落实省委、省政府“双下沉、两提升”工作部署和要求，经过2013年项目启动、2014年稳步实施、2015年全面推进和2016年做实做优4个阶段的努力，初步取得“群众得实惠、医院添活力、医改有突破”的成效。县级医院在医院管理水平、服务水平、人才培养、学科建设等方面取得新的进展，提高了医疗卫生资源的配置效率，推进了分级诊疗制度建设。

2.1 医疗服务能力有新提升

县级医院医疗服务水平明显增强，危重症病人诊治及急救能力得到提高，微创手术从几乎未开展到到全面开展，平均每家县级医院新建立专科或亚专科4个。合作办医地区县域内就诊率在2014年提高近5%的基础上，2015年又上升了3.09%；基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例也同比增加了3.02%；海宁、海盐等地已接近或超过90%。抽样调查显示，合作办医的县级医院年急诊人次增加了45.2%，出院人次增加了30.23%，手术台次增加了37.7%，均高于全省同期县级医院7.94%、7.73%、4.80%的增长幅度；Ⅲ、Ⅳ类手术台次增加了61.5%。

2.2 重点学科建设有新发展

县级医院省、市级重点学科（专科）数量呈现增长趋势，微创手术、心脏介入等得到快速发展，部分学科由一级向二级细化。县级医院部分学科在当地的影响力不断提升，学术科研能力也得到加强。部分县级医院实现了省、市级课题零的突破，成功主办多个国家级、省级、市级医学继续教育项目等，例如宁波市北仑区人民医院2015年获得科研立项10项，其中省部级2项，并荣获2项浙江省医药卫生科技奖；海宁市中心医院举办国家级医学继续教育项目1项，省、市级医学继续教育项目6项。

2.3 基层人才培养有新突破

基层人才培养逐渐从“输血”模式迈向“输血”和“造血”并重[9]。2015年，15家省级医院共下沉副高以上专家1627人次，县级医院到上级医院培训达1859人次，通过“请进来、送出去”，省级专家对县级医院的医务人员和管理人员进行传帮带，提升了县级医院医务人员的技术和管理水平，着力打造县级医院“带不走”的、“本土化”的人才队伍[10]。县级医院领军人才、业务骨干的数量不断增加，如景宁县人民医院新增省医学会委员4名、市医学会委员10名，20名医护人员荣获“畲乡名医护”称号；三门县人民医院新增省龙头学科带头人1名、市重点培育学科带头人2名、市名中医1名；宁波市北仑区人民医院新增省级学会副主委1名、省医坛新秀培养计划1名、市领军人才1名。

2.4 医药卫生体制改革全面深化有新进展

“双下沉、两提升”推动了城市优质医疗资源重心下沉，城市医生服务基层群众的关口前移，使长期固化在城市大医院的优质医疗资源得到有效流动，对分级诊疗体系的加快建立起到了重要的助推作用[11]。2015年，全省有7个市及47个县（市、区）开展了分级诊疗试点，试点地区基层医疗卫生机构的门诊量、诊疗人次占总诊疗人次比例、床位使用率等均有一定比例的提高。2016年6月，省政府办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，要求年内在全省全面实行分级诊疗；2016年8月，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局印发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，将浙江省11个地市列入国家分级诊疗试点城市名单。目前，分级诊疗制度建设已在全省范围内全面开展、有序推进。

2.5 医院管理体制改革有新成效

“双下沉、两提升”推动了公立医院现代管理制度的不断完善，建立健全由理事会、监事会和医院管理层三部分组成的法人治理结构，落实了公立医院独立法人地位和自主经营管理权，明确了医院决策权、监督权和经营权的分配与制衡。理事会为医院决策机构，负责审议和制定医院年度和中长期发展战略、总体规划等重大事项，负责院长提名；监事会为医院监督机构，负责医院运行和经营管理的监督；医院管理层为医院运行和经营管理的执行机构，根据理事会的授权，负责经营管理、人事管理和财务管理等。理事会、监事会、医院管理层每届任期一般为3年～5年。

3 讨论

“双下沉、两提升”作为“办实一件事、赢得万人心”的系统工程、民生工程，点准的是医药卫生体制改革的关键“穴位”，推动城市优质医疗资源下沉，把错配的医疗服务供给格局扭转过来，努力使医疗资源的配置更加符合基层所需、群众所求。要坚定不移地把医药卫生体制改革工作推进下去，“双下沉、两提升”的改革实践仍然在路上，长效机制建设永无止境。

3.1 持续推进优质医疗资源下沉

加快“双下沉、两提升”长效机制建设，鼓励探索以业务、技术、管理、资产等为纽带，采用不同类型的合作办医模式[12]。在实践中，不断创新医疗集团或医疗联合体建设，推进“双下沉、两提升”长效机制建设，着力提升合作办医的质量和内涵，提高县域医疗卫生服务能力和水平，深入推进县级优质医疗资源向乡镇延伸，全面提升医疗服务整体效率。

3.2 稳步推进分级诊疗制度建设

以“双下沉、两提升”为契机，加快医疗资源下沉，助推分级诊疗制度建设，完善医疗服务体系，推进各级各类医疗机构分工协作机制不断深入，不断提升基层医疗卫生机构服务能力，促进医疗资源整体效益进一步提高，构建科学合理的就医秩序[13]。

3.3 深入推进医药卫生体制改革

紧紧抓住深化医药卫生体制改革省级综合试点的发展契机，以“双下沉、两提升”为突破口，通过医疗、医保、医药等重点改革的统筹推进，发挥出政策叠加效应，推进浙江省医药卫生体制改革向纵深发展。

[1] 马伟杭. 浙江“双下沉、两提升”之路[J].中国卫生，2016，7 : 100-101.

[2] 浙江省卫生厅. 关于印发浙江省城市医生晋级职称前到基层服务实施办法（试行）的通知[Z]. 2013．

[3] 浙江省卫生厅. 关于做好住院医师规范化培训合格人员到基层实践服务的实施意见[Z]. 2103.

[4] 中共浙江省委组织部等七部门. 关于印发《引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的若干政策意见》的通知[Z]. 2013.

[5] 浙江省卫生和计划生育委员会. 关于印发浙江省深化万名医师支援农村卫生工程工作方案的通知[Z]. 2014.

[6] 浙江省人民政府办公厅. 转发省卫生厅等五部门关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知[Z]. 2013.

[7] 浙江省人民政府. 关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见[Z]. 2015.

[8] 浙江省卫生计生委，浙江省财政厅. 关于印发《浙江省城市优质医疗资源下沉考核办法》（试行）的通知[Z]. 2014.

[9] 许敏，严建华，周丽萍. 双下沉、促提升、惠民生、促进城市优质医疗资源下沉[J].世界最新医学信息文摘，2015, 15(27) : 169-170.

[10] 许美佳. 城市大型公立医院“双下沉、两提升”实践与思考[J].现代商贸工业，2016, 20 : 138-139.

[11] 马伟杭，王桢，孙建伟，等. 浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措[J].中国医疗管理科学，2015, 5(1) : 20-22.

[12] 黄刚，王伟，季长友. “双下沉、两提升”工作实践的思考[J].卫生经济研究，2016, 7 : 12-13.

[13] 邢春利，彭明强. 我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015, 5(3) : 9-13.

Zhejiang province comprehensively promotes two sinking and two Improvement to optimize the urban and rural allocation of medical resources

Ma Weihang, Yu Xinle, Sun Jianwei, et al. Health and Family Planning Commission of Zhejiang Province, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Zhejiang Provincial Committee of CPC and the provincial government considers the improvement of the countywide medical service ability as a current important task, and makes the deployment of "sinking of medical talents, sinking of city hospitals, improvement of the county-wide medical service ability and improvement of the masses' satisfaction". In recent years, the "two sinking and two improvement" project linking the province, cities and counties made progress rapidly and achieved good results. The basic-level medical service ability has been improved, the construction of key disciplines has new development, there is new breakthrough in the cultivation of basic-level talents, and progress has been made in the all-around deepening of medical reform.

Medical resources; Resource allocation; Medical cooperation; Community为有效破解城乡卫生资源不均衡问题，浙江省自2013年起全面开展优质医疗资源“双下沉、两提升”工程[1]，坚持需求、问题、改革3个导向，以“医学人才下沉、城市医院下沉”为突破口，促进县域医疗“服务能力提升、群众满意度提升”，初步形成了依次梯度下沉的格局，进一步提升了基层医疗服务水平，提高了医疗卫生资源科学配置的整体效率。

Meng Qiang, Email:mengqiang.2009@163.com

2016-12-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.002

310006 杭州，浙江省卫生和计划生育委员会

孟强，Email: mengqiang.2009@163.com