王子姝

公立医院高端医疗服务发展形势分析与思考

王子姝

公立医院高端医疗服务的发展变化体现了政府与市场之间关系的不断博弈和医疗格局的动态演变。通过回顾公立医院高端医疗之特需医疗服务的发展历程，简述所面临的问题、政策变化以及业界持有的不同意见，从政府与市场有效协作和制度创新的角度，提出当前医药卫生体制改革形势下公立医院高端医疗服务的发展趋势及现实建议。

公立医院；高端医疗服务；特需医疗服务

伴随国民可支配收入的大幅增加、高净值群体迅速崛起和自我健康意识的觉醒，人们对优质医疗服务的需求显著上升，推动国内高端医疗服务逐渐成为医疗市场的重要增长点。有关数据统计，近5年国内高端医疗服务市场规模持续扩张，2015年超过1500亿元，同比增长22.13%，创历史新高；利润规模达431亿元，同比增长22.13%，成为资本竞逐的热点。预计2020年市场规模将达4000余亿元[1]。同时，国家纵深推进医药卫生体制改革，积极支持社会办医，持续放宽市场准入，全面破除“以药补医”，加快推动公立医院市场化改革。面对新的医疗格局和竞争态势，公立医院如何解放思想、把握机遇，在坚持公益本质属性和基本定位的同时，遵循医疗服务市场规律，探索新的运营机制和服务模式，参与高端医疗，实现公平与效率并重，激励与约束协同，是加快深化自身改革，助力大健康产业发展的重要战略问题。

1 历程回顾

1.1 内涵界定

高端医疗服务与基本医疗服务相对应，其侧重面向经济承受能力较高的人群，满足一部分医疗需求较高的患者，为其提供高水平医疗服务[2]。公立医院高端医疗业务主要包括针对高级别老年国家干部的干部保健、针对大使馆外籍官员、来访外宾等的国际服务和面向大众的特需医疗。本文主要探讨为普通患者提供专家诊断和高质量服务的高端（特需）医疗。

1.2 发展背景

20世纪90年代，为了适应人们生活水平、经济水平和健康服务需求日益提升导致的医疗市场不断扩容的宏观环境，国家出台了多项政策[3-4]。如允许有条件的公立医院在确保提供基本医疗服务的前提下，根据不同设施条件、卫生服务性质、医疗技术水平等拉开收费档次，满足群众多元化、多层次的医疗服务需求。随后，部分公立医院开始在医疗服务时间、空间、设施、环境和优质服务等方面尝试为患者提供可选择的个性化服务[5]，并提高相应收费标准，逐渐发展起来基本医疗服务之外较高规格的特需医疗服务。如专家门诊、特约会诊、夜间诊断等。在国家经济的快速驱动和政策的正向激励下，特需医疗作为公立医院高端医疗服务的主要载体和重要改革举措，促进了公立医院的发展。

2 现状分析

2.1 存在问题

公立医院的特需医疗实行30多年来，一直是国内高端医疗服务市场的主要提供渠道，但因其服务特性，在实行中也产生了一些问题而受到争议，主要体现在以下几方面。

2.1.1 削弱公立医院的公益性

国家为保证卫生事业的公益性质，满足社会基本医疗服务需求，利用公共资源设立了公立医院。这就要求公立医院始终坚持遵循公益、公平和社会效益原则。特需医疗服务实行按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的原则进行定价，容易激发医院的逐利倾向，诱导非基本医疗服务消费，有悖公立医院的职能定位和办医宗旨。

2.1.2 侵占公共医疗资源

公立医院是我国医疗服务体系的绝对主体。2014年，公立医院总资产为26758.28亿元，占全国医院总资产的92.1%[6]；2015年，公立医院诊疗27.1亿人次，占医院总数的88.0%；入院13721万人，占医院总数的85.3%[7]，集中承载了我国医疗服务工作量。而为提高特需医疗服务能力和质量，公立医院将一部分优质资源“挪作他用”，使得原本稀缺的医疗资源更难满足公众就医需要。同时，也在一定程度上制约了社会办医机构的发展空间，不利于发挥市场机制对高端医疗服务供求的调节作用和对医疗资源的优化配置。

2.1.3 高端服务水平存在局限

因受国家财政及卫生政策的制约，公立医院在特需医疗服务方面的投入仍较有限，硬件设施尚不完善，且尽管特需服务不断扩张，但因与商业医疗保险的合作还不充分，与真正的“高端”医疗服务还有一定差距。

2.1.4 价格管理不够统一周全

从定价上看，相同项目的特需医疗服务价格比基本医疗服务价格有时会高出数百倍，不同医院的相同项目或同级别项目之间的价格差异也可达数十倍，这表明该领域价格监管有待加强和规范。从结构上看，特需门诊挂号诊查费、护理费和床位费等一般都按特需项目收费标准收取，但对体现医务人员技术劳务价值和风险程度等医疗服务收费则缺乏科学定价机制，未能充分调动其积极性。

2.2 政策变化

伴随健康服务供给侧结构性改革的不断深化，国家相继出台新政，明确公立医院改革战略方向，指导解决高端（特需）医疗服务涉及的问题。一方面，强调公立医院必须回归公益本质，奠定公立医院改革基调。明确要坚持落实政府办医责任[8]，加快建立更加成熟定型的基本医疗卫生制度[9]。①全面推进医药分开，破除逐利机制。2009年～2014年，公立医院药占比从44.02%降至38.44%[6]，力争2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右[10]。②调整优化财政支出结构，加大健康领域投入力度，有效控制医药费用不合理增长，维护基本医疗卫生服务的公益性，保证城乡居民基本医疗需求，促进社会公平[9]。2015年，患者医药费用涨幅低于前4年平均水平，医院门诊药费占48.3%，比上年下降1.0%，住院药费占36.9%，同比下降1.5%[7]。③严格控制公立医院特需医疗服务规模，供应量比例不超过全部医疗服务的10%，并放开公立医院特需医疗服务价格，实行市场调节价[10-11]，在竞争充分领域进一步拉大高端医疗的供需差距。

另一方面，提出要重视市场机制对优化医疗资源配置的调节作用。①引导、鼓励、支持社会资本办医[8,12-13]。2015年，民营医院占医院总数的52.6%，比2014年提高4.1%；非公医疗机构诊疗量占全国门诊总量的22.3%，比2014年提高0.2%[7]。②逐步放开境外资本投资医疗项目，降低准入门槛[14-15]。如2014年德国阿特蒙医院的设立，作为国内首家外商独资医院落户上海自贸试验区。③允许公立医院探索以特许经营等方式与社会资本有效结合，开展公私合作（Public-Privte-Partnerships, PPP），提高医疗服务可及性和资源利用效率[8-9,16-17]。如亚洲首家集神经外科、神经内科和康复诊疗为一体的北京天坛普华医院即由亚太医疗国际集团和天坛医院合资组建；2014年底开诊的清华长庚医院、北大国际医院和北京肿瘤医院国际诊疗中心，均为社会资本与公立医院合资合作的新建医院；2016至2017年，北京市将推进安贞医院国际医院的特许经营项目和北京友谊医院顺义院区PPP试点项目建设。通过激活不同所有制医疗卫生机构之间的市场竞争，倒逼公立医院深化改革，进一步提高运营效率和服务质量。

2.3 专家意见

面对公立医院发展环境的重要变化和改革政策的明确导向，如何看待其高端特需医疗业务发展的功过和未来，专家提出了不同见解。

有研究者认为，医学本身具有“趋高性”特点，特需医疗的存在满足了部分人群对高端医疗服务的需求，保障了卫生筹资的公平性。另外，从产品属性上看，尽管特需服务作为“准高端”医疗服务由社会办医机构承担更为科学，但我国公立医院的规模、数量、人才资源、服务能力、发展程度和社会认知度等均远超私立医疗机构[19-20]，两者实力的对比决定了公立医院有余力细化医疗市场和服务人群[18]。在政府财政直接补偿普遍不足，仅占公立医院业务总收入8%的情况下[6]，加之取消药品加成政策的推行，公立医院根据消费者的不同需求提供不同层次的服务，收取不同的诊疗费用，既能满足群众多层次医疗需求，又可体现医务人员的技术劳务价值，填补基本医疗收入的不足，实现自身收支平衡，促进公立医院发展[18]，是公立医院赢得市场竞争力的有效途径[21]。

也有研究者认为，作为政府资产的公立医院，其本质上姓“公”，资金来源于税收，应在公共财政支持下集中精力办好基本医疗，不应以营利为目的，不可分红。认为利用公共资源开设高端医疗是一种基于特权、金钱、地位的医疗异化，忽略了公立医院与私立医院的功能区分，违背了公立医院的公益性定位，影响了基本医疗服务的质量和供给，降低了普通民众对先进设备、优雅环境、资深医生等优质医疗资源的可及性，同时挤压了非公立医疗机构的发展空间，造成医疗资源配置失衡[22]。因此，长远来看，寄希望于公立医疗机构发展高端健康服务是不现实的。还有观点认为，特需医疗可造成医药费用上涨，成为公立医院发展的畸形经营战略[19]，故而应慢慢减少，逐步取消，推动其转移到民间资本和国际资本举办的营利性医疗机构的多样化服务中，以实现为社会提供多层次、差异化医疗服务的共赢局面。

3 趋势与建议

综合来看，公立医院发展高端（特需）医疗业务是特定历史条件下的选择，是基于现实情况的权宜之计。随着大健康服务业的发展，市场对于高端医疗服务需求日益强劲，国家政策对高端医疗市场不断放开，都使得特需医疗服务逐步淡出公立医院，民间社会资本进驻高端医疗市场，即“基本需求公益化，高端需求市场化”成为大势所趋、民心所向[23-24]。但立足当下国情，多层次医疗服务需求与医疗资源供给之间日益突出的矛盾尚需通过政府与市场“双轮驱动”逐步缓解。在推进公立医院综合改革、提升社会办医规模及服务能力和发展商业健康保险市场等并行的过程中稳妥、有序地进行过渡和实现。建议如下。

3.1 区分医疗服务领域

高端医疗服务兼具“准公共品”和“非公共品”的双重特征，决定了既需要政府干预，也适用市场调节，造成医疗服务供求关系的多样性。“高技术高服务”的高端医疗，适宜由对尖端医疗技术拥有垄断优势的公立医院或由以公立医院高技术为支撑的市场主体提供。“高技术低服务”的高端医疗，即基本医疗服务中的高技术服务，则以公立医院和民营非营利医院提供为主。“低技术高服务”的高端医疗，即常见病诊疗服务中的高层次服务，因具有完全私人产品属性，则可完全由营利性医院提供[25]。因此，需从观念上破除“非特需即基础”的二元诊疗模式，合理划分公立医院公益性职能与经营性职能的边界，建立公立医院高端医疗服务准入评估机制，控制服务总量，有效遏制诱导需求。在完善补偿机制、坚持公立医院在基本医疗卫生服务供给中的主导地位的同时，循序渐进地构建以公益性为核心，兼顾经济利益的激励机制和运行机制[26]。

3.2 探索办医合作机制

政府鼓励和引导社会信誉好、有一定医疗品牌与技术积累、能围绕医院开展产业链服务并进行资源整合的社会办医机构与公立医院之间通过出资新建、参与改制、托管、技术入股等多种公办民营、民办公助或股份制形式建立互补合作的伙伴关系，加快形成有序竞争、相互促进、举办主体多元化、投资方式多样化的办医格局，创新和优化医疗服务供给模式。具体来说，即由社会资本提供资金、设备等，参与公立医院非基本医疗项目合作。公立医院在保障资产安全、优先满足群众基本医疗服务的基础上，向社会办医机构输出人才、技术、管理、品牌，进行对口帮扶，并可以无形资产、管理团队、医疗技术入股，参与经营或托管社会办医，提高社会办医服务水平。政府则为公、私医疗机构合作办医实践提供中介性协调机制与有效管控。通过上述三方主体合作关系，对医疗资源进行整合、优化，挖掘优质卫生资源利用潜力，充分释放医疗服务能量，提升医疗系统运行效率，增强医疗服务能力，拓展高端医疗病源，促进社会高端医疗发展。

3.3 推动医师多点执业

鼓励医师多点执业已成为国家深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展的一项重要部署[27]。公立医院需在多点执业意见的政策引导和支持下，逐步研究落实资格准入、人事管理、责任承担等医师执业具体问题。结合推行事业单位人员聘用制度和岗位管理制度，实行全职、兼职等多种用工形式并存的用人制度，落实用人自主权，开辟并完善通畅的医疗卫生人才流动通道，促进医务人员从传统体制中不断松绑以获得“解放”，在市场化环境下正常流动执业，实现由“单位人”向“社会人”身份的过渡。同时，公立医院应加强与社会办医机构在学科、人才等方面的合作，为民间医疗产业注入技术资源与发展活力，促进人才红利最大化，提升社会办医整体水平。另外，依托国家相关政策，尝试放开医疗服务价格，引入市场定价机制，使高端医疗技术服务价值在高端医疗服务价格中得到充分体现，有效激励医务人员的工作积极性，提高其薪酬待遇。

3.4 发展商业健康保险

加快发展商业健康保险，可为高端医疗发展提供资金支持和执业保障，成为高端医疗发展的核心动力，从而有利于参与、盘活医改全局。如开发丰富的商业保险产品，包括针对老龄化、慢性病的长期商业护理保险和健康养老产品，针对康复、照料等的家庭信托商业保险等，从而创新医疗供给形式和途径，与基本医疗保险衔接互补，形成合力，夯实多层次医疗保障体系[28]。再如，借助商业健康保险市场化医疗筹资的特点，为公立医院高端医疗服务发展公私合作提供资金支持，降低财政医疗保障支出负担和患者自付医疗费用支出。另外，商业健康保险机构可凭借其专业人才和精算优势作为“第三方”介入医疗行为，以有效平衡医患之间的地位不平等和信息不对称问题，加强医疗风险管控，控制虚假和不合理医疗消费，提高健康保险产品的利润率。此外，还可通过推行医疗责任保险、医疗意外保险等医疗执业险，促进公立医院医师规范执业，以减少医疗纠纷的发生。

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The analysis on and the thinking about the development of high-end medical services of public hospitals

Wang Zishu, Office of Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

The development and changes of high-end medical services of public hospitals show the continuous game between the government and the market and the dynamic evolution of medical pattern. By reviewing the development history of special medical services of high-end medical services of public hospitals, the paper briefy describes the problems faced, policy changes and different opinions of the industry, and puts forward the development trend of and practical suggestions on high-end medical services of public hospitals under the trend of the new medical reform from the perspective of the effective collaboration between the government and the market.

Public hospital; High-end medical service; Special medical service

2016-08-25）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.008

100730 北京协和医院院办公室