马伟杭 俞新乐 孙建伟 孟强

·医药卫生体制改革·

浙江省实施三位一体分级诊疗试点的改革实践及思考

马伟杭 俞新乐 孙建伟 孟强

浙江省稳步开展“三位一体”分级诊疗的试点改革工作，采取了强化分级诊疗制度保障、实施“双下沉、两提升”工程、推进责任医生签约服务等主要举措，取得了良好的成效，具体包括：医疗资源配置趋向合理；双向转诊机制初步建立；医保支付政策得以优化。此外，在分析当前形势的基础上，对持续推进分级诊疗工作提出了整体构思，即坚持“三医联动”；提升基层服务能力；创新“互联网+分级诊疗”模式；强化宣传引导。

分级诊疗；医疗服务；医药卫生体制改革

为进一步推动医药卫生体制改革向纵深发展，合理、高效利用有限的医疗资源，浙江省自2014年起开展分级诊疗保障机制建设、“双下沉、两提升”和责任医生签约服务“三位一体”的分级诊疗试点改革工作。在深化公立医院综合改革、开展城市优质医疗资源下沉、强化县域医疗卫生服务能力的基础上，积极探索和构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，构建合理有序的就医格局，优化医疗服务体系，促进医疗资源的高效利用[1]。

1 开展“三位一体”分级诊疗工作的主要举措

根据省政府办公厅下发的《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》[2]和省卫生计生委等五部门联合印发的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》[3]，自2014年开始，浙江省选择在24个城市开展优质医疗资源下沉、推进省市级三级医院与县级医院紧密合作办医的县（市、区）开展分级诊疗试点工作。到2015年底，全省已有7个市及47个县（市、区）开展分级诊疗试点工作。2016年，省政府办公厅又下发了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》[4]，分级诊疗制度建设在全省范围内全面开展、有序推进。各地市相继出台工作方案，以分级诊疗保障机制建设、“双下沉、两提升”和责任医生签约服务“三位一体”为重点，落实各项政策措施。

1.1 以患者利益为导向积极推进分级诊疗保障机制建设

1.1.1 实行当地医疗机构首诊制,推进分级诊疗制度建设。以“双下沉”为抓手，以示范创建和等级评审等为载体，促进城市优质医疗资源在县域内不断延伸[5]。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，让老百姓在家门口就能享受到县级及以上优质医疗资源，吸引居民“小病到社区、康复回社区”。参加基本医疗保险的人员，除急诊、手术复诊以及在外地居住或工作等特殊情况以外，原则上应首先在当地医疗机构就诊；对超出当地医疗服务能力的疾病，由当地首诊医疗机构提供转诊服务。2015年，全省基层医疗卫生机构诊疗人次增长了8.4%，自2010年以来，首次实现了基层就诊比的提升。2016年1月～10月，全省基层医疗卫生机构门急诊人次比2105年同期增长9.22%。

1.1.2 完善医疗保险政策，充分利用经济杠杆引导患者有序就医。调整门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，提高转诊患者的报销比例。执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标准阶梯式提高。对于转诊患者，采用累计起付线政策。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，同步强化价格、医保等相关政策衔接，保持不同等级医疗机构的医疗服务价格的适当差距，激励引导医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构，以确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加，从而理顺医疗服务比价关系。2016年，浙江省基本建立了较为完善的差别化支付制度，各级医疗机构之间报销比例差距平均拉大到10%。全省11个地市均开展了基层按人头支付改革试点，如杭州市，对自愿选择签约社区首诊的城乡居民参保人员减免300元的门诊起付线；经社区转到三级医院门诊的患者，报销比例由40%提高到70%；对于未经转诊备案外出就医的相应提高报销自负比例，如宁波市，职工医保参保人员办理转外地就医手续转往上海及杭州就医的报销比例下浮10%～20%，转往其他城市的下浮20%～25%，未办理转外地就医手续的再下浮10%。

1.1.3 规范双向转诊流程，完善转诊信息平台建设。在各级医疗机构设立或落实专门机构和人员负责双向转诊管理工作，制定合理的转诊流程和制度。上级医院为下级医院和基层医疗卫生机构向上转诊的患者优先提供接诊、检查、住院等服务，优先满足转诊所需的专家、专科门诊等预约号源。对向下转诊患者，上级医院为其提供住院期间的诊治信息和后续治疗方案。实行转出医疗机构负责制，转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，做到无缝对接，方便患者。2016年10月，浙江省预约转诊服务平台正式上线，该平台是对原有“浙江省医院预约诊疗服务平台”的拓展升级，在“诊前可预约”基础上，推出“诊中、诊后可转诊”、“信息可共享”等服务，为医院之间的转诊提供相关信息接入服务，推动建立健全便捷高效的双向转诊体系。开展基层慢性病联合门诊和慢性病连续处方制度试点工作，减免慢性病连续处方患者再次取药的门诊诊查费和一般诊疗费，推行慢性病防治首席医生制。加强上级医院与基层医疗卫生机构用药衔接，方便已在上级医院就诊的慢性病患者就近、简便配药，减轻患者负担，引导慢性病患者向基层分流。

1.2 实施“双下沉、两提升”工程以实现分级诊疗的可持续发展

1.2.1 推进合作办医，促进优质医疗资源合理配置。推进城市医院与县级医院开展多种形式的合作办医，着力破解医疗资源与群众就医需求之间的供需矛盾，促进全省优质医疗资源合理配置。省级三级甲等医院下沉覆盖面不断扩大，13家省级三级甲等医院与26个加快发展县的28家县级医院建立合作办医关系，7家省级三级甲等医院与8个县（市）政府签订资金下沉合作办医项目，建设11个专科（专病）中心。市级三级甲等医院下沉不断深入，39家市级医院、15家省级医院与122家县级医院开展合作办医，实现对全省90个县（市、区）的全覆盖。县级医疗资源下沉全面推进，促进县级医疗资源下沉到乡镇卫生院，通过建立县域影像、检验、心电等区域共享中心，推动优质医疗资源在县域内延伸，全省累计创建28家国家级和137家省级示范社区卫生服务中心，评审出200家甲等和568家乙等乡镇卫生院，90家卫生院创建为全国群众满意的乡镇卫生院。

1.2.2 “输血”与“造血”并重，提升基层医疗卫生机构服务能力。促进医学人才下沉，鼓励医师到基层医疗卫生机构多点执业，扩大基层卫生人才定向培养规模，着力补强基层卫生人才短板。近3年，2000多名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县、乡医疗机构，4000余名医师在晋升中高级职称前到基层服务，定向培养1500余名大专及以上医学生，为基层招聘近万余名大专及以上医学人才 。2015年，15家省级医院共下沉医务人员1961人次。2016年1月～6月，省级医院下沉人员常驻超过4个月的达427人。县级医院医疗服务水平明显增强，危重症患者诊治及急救能力得到提高，微创手术得到快速发展。县级医院省、市级重点学科（专科）数量呈现增长趋势，平均每家县级医院新建立专科或亚专科4个，部分县级医院实现了省、市级课题零的突破，并成功主办多个国家级、省市级继教项目。着力打造“带不走”的、“本土化”的医学人才队伍，县级医院到上级医院培训达1859人次，县级医院领军人才、业务骨干的数量不断增加。

1.3 推进责任医生签约服务工作以构筑分级诊疗扎实网底

1.3.1 加快推进责任医生签约服务，夯实合理就医秩序基础。浙江省出台《浙江省责任医生签约服务工作规范（试行）》[6]，以健康管理、基层首诊和群众满意度为重点，加快推进责任医生签约服务工作提质扩面。建立责任医生与居民之间良好的契约服务关系，使责任医生真正成为居民健康和医保基金的“守门人”，使城乡居民获得连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务，提高城乡居民对基层医疗卫生机构及医务人员的信任度，促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度和公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的形成。至2016年11月，全省11个地级市和85个县（市、区）均出台了责任医生签约服务文件，全省规范签约1077.8万人，规范签约率达22.34%，其中重点人群签约人数669.5万人，占62.1%。老年人等重点人群优先获得了签约服务。对全省11个市、22个县（市、区）的44家基层医疗卫生机构责任医生规范签约服务工作进行的实地抽查显示，居民群众对签约服务的满意率达81%。

1.3.2 加快市县信息化建设，发挥信息技术在创新医疗服务模式中的作用。建设省、市、县三级卫生信息平台，推进不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享和畅通，拓展业务系统信息应用。发展远程医疗服务，建立区域临床检验、影像诊断、心电图诊断、病理诊断和慢性病诊疗等信息化系统。推进临床路径管理，规范医疗行为，提高医疗质量，逐步实现基本医疗服务同质化，保障医疗安全。建立县域责任医生签约服务和分级诊疗信息系统，实现县域内责任医生签约服务、预约诊疗服务、双向转诊等信息化。为了在省内培育一批特色明显、成绩突出的基层医疗卫生机构作为签约服务培训基地，2015年，省级财政安排3200万元在绍兴市、杭州市江干区、宁波市鄞州区、长兴县、三门县5个地区开展了全科签约和分级诊疗信息系统建设试点，为签约对象、签约医生和管理者三方提供规范有效的信息化服务，以先进示范引导基层规范开展签约服务。

2 “三位一体”分级诊疗工作的主要成效

2.1 医疗资源配置趋向合理

分级诊疗结合“双下沉、两提升”和责任医生签约服务，对于促进公立医院综合改革、深化基层卫生改革等重点工作，起到了“牵一发而动全身”的杠杆作用，有效破解了医疗资源“上大下小”与医疗需求“上小下大”之间的供需矛盾。调查数据显示，在杭省级医院门急诊量7家出现下降，2家增幅下降，最多下降5.38%，合作办医的县级医院年急诊人次增加45.2%，出院人次增加30.23%，手术台次增加37.7%，Ⅲ、Ⅳ类手术台次增加61.5%；合作办医地区县域内就诊率在2014年提高近5%的基础上，2015年又上升了3.09%。基层群众在家门口就享受到了城市医院的优质服务，节省了费用开支，也使群众的基层首诊、就近就医、家门口看病的观念逐步形成。

2.2 双向转诊机制初步建立

开展合作办医的城市医院与县级医院之间基本建立了基于信息互联互通的双向转诊平台，责任医生签约服务也明确了责任医生的职责和任务，当地医生接诊过程中可以即时向上级医院预约挂号、预约检查、预约住院，并同步传输患者完整就诊信息，改变了传统就医模式。慢性病及康复期患者可以通过转诊平台转向当地医院进行后续治疗。

2.3 医保支付政策得以优化

试点市县均建立了不同等级的医保支付政策，县域内就诊报销比例均有不同程度的提高，同时降低了县域外就诊报销比例，如海宁市市内就诊报销比例为81%～95%，市外就诊为自理10%～30%后按本地三级医院报销比例报销；平阳县县内就诊报销比例为70%～80%，县外就诊报销比例为40%～50%。通过拉开报销比例，发挥了医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。

3 全面推进分级诊疗建设的思考

2016年，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出“要抓好分级诊疗制度建设”[7]，李克强总理强调要优化就医格局，关键是要实行分级诊疗，刘延东副总理也表示要以推进分级诊疗制度建设为重点优化就医秩序。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进卫生与健康事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义[8-10]。

近年来，浙江省在分级诊疗试点、公立医院综合改革等工作上取得阶段性成效，基本医疗卫生服务能力得到显著提升。2015年，全省门急诊人次达到5.29亿，住院人数791万，分别比2010年增长了32%和75%，按常住人口计，每千人床位4.66张，每千人执业医师2.78名、注册护士2.85名，分别比2010年增长了37.86%、32.28%和56.59%[11]。但是，医疗卫生服务体系布局不合理、功能不完善、体制机制不协调的问题仍比较突出，资源配置结构性失衡、县域医疗服务能力不足的问题仍然长期存在。一方面，基层医疗机构的优质资源相对不足，不能充分发挥基层医疗的网底作用；另一方面，省市大医院虽拥有较多的优质医疗资源，却长期大量诊治常见病、多发病，造成资源浪费。全面推进分级诊疗制度建设，是一项关系到千家万户健康幸福的民生工程，是当前解决“看病难、看病贵”问题的重要手段[12-14]。分级诊疗制度建设过程中，需要抓住重点领域和关键环节，发现、分析与解决难点问题，为各级各类医疗机构的功能回归提供有利条件，加快实现“小病在社区，大病到医院，康复回社区 ”的改革目标。

3.1 在“三医联动”中推进分级诊疗制度建设

分级诊疗制度建设需进一步凝聚改革共识，加强整体设计，强化医疗、医保、医药“三医联动”，通过腾空间、调结构、转机制，创新医疗、健全医保、规范医药，推进系统、整体、协同改革。要以进一步推进公立医院补偿机制改革为重点，深化下一阶段公立医院综合改革，调整医疗服务价格，完善药械集中采购和供应保障机制，改革医保支付方式，健全全民医保体系，完善公立医院管理体制，逐步减少公立医院常见病、多发病和慢性病等普通门诊服务，重点发挥公立医院在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，加快形成有利于公立医院体现公益性、落实自身功能定位的内生机制，提高医疗服务体系的整体运行效率。

3.2 以提升基层服务能力为重点扎实分级诊疗基础

从发展内因看，县级公立医院和基层医疗卫生机构服务功能的优化、服务能力的提升要靠自身的不断努力，要结合区域就医需求及医疗资源的分布情况，加强临床专科建设，突出重点专科能力，扩大和应用基层适宜技术，为居民提供便捷、有效的基本医疗服务。从发展外因看，要通过深入推进城市优质医疗资源下沉，加快建立健全“双下沉、两提升”长效机制，加强县级医院的管理、人才培养、业务指导和学科建设，带动县级医院整体发展并向周边辐射。探索不同合作办医模式，支持建立有资产纽带关系的合作办医，共建特色专科或专病中心，探索多层级医疗机构的纵向整合，积极培育资源纵向整合医疗集团或医疗联合体，形成发展共同体、利益共同体。

3.3 创新“互联网+分级诊疗”服务模式

顺应“互联网+”发展趋势，充分利用信息化手段推进不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享和畅通，推动区域医疗协同服务，是推进医疗资源下沉、加快构建分级诊疗制度建设的重要举措。充分利用“互联网+”技术，创新服务模式，鼓励医疗机构与互联网企业合作建设功能化、个性化、多元化的预约转诊服务平台。探索“互联网+分级诊疗”的实现形式，充分利用互联网的信息同步能力和交流能力，进一步完善医生多点执业政策，探索医生自由执业等医师执业模式的有效实施路径，构建跨区域、跨行业的医生协作团队，实现医疗资源的优化配置和对患者就医的科学引导。

3.4 加大政策宣传和健康知识普及力度

对社会各界加强分级诊疗工作的宣传，在全社会加快形成分级诊疗共识，这对于推进分级诊疗制度建立健全具有十分重要的作用。可通过电视、报纸等主流媒体以及互联网等新媒体向社会广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销政策等相关政策，进一步普及群众健康知识和常见疾病诊治常识，转变就医观念，提高群众合理就医的自觉性，推动分级诊疗制度的加快建立。

[1] 马伟杭，王桢，孙建伟，等. 浙江省分级诊疗工作整体构想及主要举措[J]. 中国医疗管理科学，2015, 5(1) : 20-22.

[2] 浙江省人民政府办公厅. 关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见[Z]. 2014．

[3] 浙江省卫生计生委等五部门. 关于印发浙江省分级诊疗试点工作实施方案的通知[Z]. 2014.

[4] 浙江省人民政府办公厅. 关于推进分级诊疗制度建设的实施意见[Z]. 2016.

[5] 浙江省人民政府. 关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见[Z]. 2015.

[6] 浙江省卫生计生委办公室. 关于印发浙江省责任医生签约服务工作规范（试行）的通知[Z]. 2015.

[7] 习近平在全国卫生与健康大会上发表重要讲话[N].人民日报，2016-08-21(01).

[8] 杨敬，马伟杭，王桢，等. 浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J]. 中国卫生政策研究，2013, 6(3) : 1-3.

[9] 邢春利，彭明强. 我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015, 5(2) : 9-13.

[10] 王虎峰，元瑾. 对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015, 5(1) : 11-15.

[11] 浙江省卫生和计划生育委员会.卫生统计 [EB/OL].(2016-06-01) [2016-11-21]. http://xxgk.zjwjw.gov.cn/.

[12] 浙江省人民政府办公厅. 关于推进责任医生签约服务工作的指导意见[Z]. 2015.

[13] 陈万源，马伟杭. 浙江省建立分级诊疗制度的解读与思考[J].浙江医学，2015, 37(9) : 714-716.

[14] 马伟杭. 浙江公立医院改革：“三步曲”和“协奏曲”[J].卫生经济研究，2014, 5 : 3-4.

The reform practice and thinking of Zhejiang province in the implementation of the "three-in-one" hierarchical medical pilot

Ma Weihang, Yu Xinle, Sun Jianwei, et al. Health and Family Planning Commission of Zhejiang Province, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Zhejiang Province steadily carried out the pilot reform of “three-in-one” hierarchical medical, adopted the enhanced hierarchical medical system, implemented the "two sinking and two improvement" project, promoted the contracted service of responsible doctor and other main measures, and achieved good results. The allocation of medical resources tends to be reasonable, the dual referral mechanism has been preliminarily established, and the medical insurance payment policy was optimized. On the basis of the analysis on the current situation, the overall idea of continuously advancing the hierarchical medical is put forward. Joint Reformation for Public Health Services, Medical Insurance and Medical Production-Circulation shall be adhered to, the basic-level service ability shall be improved, the "Internet+ hierarchical medical " mode shall be innovated, and the propaganda and guidance shall be strengthened.

Hierarchical medical system; Medical service; Reform of the medical and health system

Meng Qiang, Email:mengqiang.2009@163.com

2016-12-19）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.001

310006 杭州，浙江省卫生和计划生育委员会

孟强，Email: mengqiang.2009@163.com