苏枫 徐庆 钱茜

镇江市家庭医生签约服务实践探索及发展思路

苏枫 徐庆 钱茜

文章介绍了镇江市通过实施“3+X”家庭健康责任团队服务、医疗卫生服务网格化管理、居民个性化签约服务等举措，全面推进家庭医生签约服务工作的做法，并进一步总结和提出在国家七部门颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》后如何更好地推动家庭医生签约服务工作，以实现分级诊疗、群众满意的目标。

家庭医生签约服务；镇江市；健康管理；分级诊疗

家庭医生签约服务是保证医患关系连续、优化卫生资源合理分配、控制医疗费用过快增长的有效途径[1]。建立分级诊疗模式，实行家庭医生式签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向[2-3]。近年来，镇江市按照“保基本、强基层、建机制”的要求，以全科医生团队签约服务为基础，不断转变基层医疗卫生服务模式，通过家庭医生签约服务，在促进居民连续性健康管理方面进行了实践探索。

1 家庭医生签约服务的主要发展现状与成效

1.1 以“3+X”家庭健康责任团队签约服务为基础创新基层服务模式

1.1.1 突出政府主导

2011年，镇江市政府在城市全面推行“3+X”家庭健康责任团队服务，以团队的形式为居民提供签约服务。其中，“3”作为恒量，由全科医生、社区护士和预防保健人员为基本构成；“X”作为变量和补充，由大医院专科医生、护士等人员组成。这种服务方式明确了家庭医生制度的工作目标、服务模式、服务内容、进度安排和保障措施。市属各县区将签约服务纳入对乡镇（街道）的年度考核，乡镇（街道）发挥基层政府组织特点，配合基层医疗卫生机构，协助签约服务。同时先后开展了“我的健康我做主”好市民评选和“十佳团队”、“十佳家庭医生”等评选活动，在全社会营造浓厚的签约服务氛围。

1.1.2 统一服务形象

镇江市财政累计投入155.7万元，为服务团队统一配备服装、电动车、上门服务工具、移动平台等设备设施，着力打造“镇江模式”家庭医生服务形象。各地按照每个团队签约服务200户～1000户居民的标准，建立家庭医生包干责任制。统一了家庭医生团队工作制度、工作台帐、胸牌、联系卡，使镇江市的家庭医生具备统一的服务形象。

1.1.3 签订服务协议

家庭医生通过广场宣传、门诊服务、进村入户等多种方式，向居民介绍服务协议内容，宣传签约服务的优点，与居民签订服务协议，并根据服务协议为签约居民提供服务。协议内容在基本公共卫生服务项目的基础上，增加了“一免三优先”服务内容，即免诊疗费、优先预约专家门诊、优先安排辅助检查、优先安排住院服务等，同时积极发挥“X”的作用，在就医指导、帮助确定治疗方案和选择相关专家等方面为签约对象提供帮助。截至2015年末，全市共建立630支服务团队，累计与261.84万人签约建档，开展上门服务67.52万人次，签约建档率82.43%。

1.2 以医疗卫生服务网格化管理为抓手推动工作重心下移和资源下沉

1.2.1 构建立体网格

2012年，镇江市借助民政部门的社区管理服务网格，全面推行医疗卫生服务网格化管理。按2个～3个社区网格配备一支全科团队的标准，将全科团队纳入网格化管理，网格化服务内容以基本公卫、基本医疗和应急救治为主。在全科团队基础上架构3个层级，第一层级是社区卫生服务中心、乡镇卫生院；第二层级是集团社区卫生管理中心(区级医院)、区疾控中心、区卫生监督所、区妇幼保健所；第三层级是医疗集团所属医院、市疾控中心、市卫生监督所、市妇幼保健院，从而在全市形成一张横向到边、纵向到底的立体网络。

1.2.2 强调网格互动

医疗集团按照每个中心不少于2人的标准，下派内科、儿科、中医科医生到所属社区卫生服务中心承担全日制诊疗服务，以弥补社区卫生服务中心开展签约服务人手的不足。换算成全年工作时间计算，2015年两大医疗集团共下派56名医务人员。同时，组建了50名专家组成的首席健康顾问团队，弥补家庭医生自身业务能力的不足，为签约服务提供技术支撑和业务指导。疾控中心等公共卫生机构不仅积极参与网格化服务，还开展慢性病“社区-医院-疾控”三位一体综合防控模式和慢性病规范化管理试点工作，深化签约服务内容。

1.2.3 贴近居民服务

健康责任团队和家庭医生通过绘制“居民楼宇图”等形式，准确掌握签约对象的健康信息，成为活户籍、活档案、活地图。在社区居委会成立健康责任团队服务工作室，由居委会免费提供业务用房，团队每周到站点服务2个半天，就近为群众免费测量血压、血糖，更新居民健康档案等，既让居民能够就近获得基本医疗卫生服务，也让提供服务的家庭医生有了“根据地”。

1.3 以居民个性化签约服务为亮点不断创新签约服务方式和内涵

1.3.1 实施乡村医生签约服务

为提高村卫生室工作水平，更好地满足广大农村地区群众就近就医需要，发挥乡村医生贴近农村居民的优势和特点，在农村地区全面推广乡村医生签约服务。签约内容主要包括基本公共卫生服务项目、基本医疗服务和健康综合服务。以签约的村卫生室和乡村医生提供服务为主，乡镇卫生院健康管理服务团队给予协助及技术支撑。在服务包设计上,突出群众乐于接受、确有效果的服务项目。在增强服务能力上，开展以提高乡村医生临床诊疗能力、基本公共卫生服务能力和专项技术能力为主的乡村医生实用技能培训。2016年，镇江市还确定了市内3所三级甲等综合医院和中医院作为培训基地，选择10名具有执业助理医师及以上资格的优秀乡村医生到基地进行培训。在业务支撑上，明确乡镇卫生院医务人员作为服务团队成员，定期开展巡回医疗，指导配合乡村医生做好农村居民健康管理。

1.3.2 开展有偿签约服务工作

选择部分基础条件好的社区卫生服务机构，根据机构业务特长和居民医疗卫生需求，开展家庭医生有偿签约服务工作。在推进过程中，重点关注签约服务内容和服务质量，不搞指标摊派，不搞排名评比，签约服务强调防治结合，内容涵盖基本医疗、基本公共卫生和健康综合管理服务，既满足群众多样化的基本医疗卫生服务需求，又体现健康管理转型要求。目前，全市9家社区卫生服务中心开展家庭医生服务模式创新，以高血压、糖尿病等重点人群为切入点，制定个性化签约服务包，每个中心的服务包均达到2个以上。截至2016年5月底，各试点单位共新增个性化签约2990份。

1.3.3 开展全-专联合门诊工作

由上级医院的专科团队定期到基层医疗卫生机构服务，与全科医生和社区护士共同解决基层医疗卫生机构因自身能力不足而无法解决的常见疾病的诊疗和健康服务问题，让患者就近享受到上级医院的专科诊疗服务和基层医疗卫生机构的服务价格和医保政策，从而形成连续性健康管理。通过大医院骨干医师走进基层，参与家庭医生签约服务工作，对社区全科医生进行传帮带，提高基层医务人员服务能力和服务水平，增加签约服务吸引力。2016年上半年，全市共有25家基层医疗卫生机构开展了全-专联合门诊工作，开设联合门诊34个，上级医院下派专科医生按人头累计坐诊436天，下派专科护士累计服务48天，全-专联合门诊接诊12452人次；按人头累计坐诊天数换算，平均每个基层机构每月有下派专科团队坐诊服务3天，专科类型涵盖心内科、内分泌科、中医科、精神科等。

1.4 以家庭医生签约服务为核心不断提高群众健康水平

1.4.1 健康素养水平逐年提高

2011年以来，全市城乡居民健康素养水平大幅提升，健康素养总体水平由2009年的6.96%上升至2015年的28.17%。

1.4.2 高血压和糖尿病发病势头得到遏制

2011年～2015年，镇江市18岁及以上居民高血压患病率分别为35.30%、28.60%、28.29%、30.01%、26.93%，糖尿病患病率分别为10.10%、9.50%、8.52%、9.26%、9.17%，总体呈逐年下降趋势。

1.4.3 高血压、糖尿病规范管理率不断提升

2015年，高血压、糖尿病规范管理率分别上升了6.4、10.8个百分点，达 76.1 %和64.6 %；规范治疗率分别提高了9.9、9.3个百分点，达93.2 %和86.2%；自我管理率分别上升了7.5、18.4个百分点，达 72.7%和61.5%；血压控制率变化不大，为58.6%，但血糖控制率上升了8.4个百分点，达57.6%。

1.4.4 分级诊疗逐步形成

全市基层医疗卫生机构门急诊患者占比提高到55%以上。

1.4.5 医疗费用得到控制

基层医疗卫生机构门诊均次费用比三级医院低50%以上；2011年～2015年，市区社区卫生服务机构医保慢性病平均人头药品费用分别为1 043.95元、1 001.54元、1 109.66元、1 018.48元、998.08元，总体保持稳定下降趋势。

2 家庭医生签约服务面临的问题与建议

2.1 应加大家庭医生队伍建设力度

根据国外已有实践证明，每万名居民至少应配备2名～3名家庭医生[1]。目前，镇江市共有全科医生1266名，数量上基本满足配备要求。但是建立一支素质能力过硬的全科医生队伍还需继续努力，一方面需要加大对全科医生的培养、招聘、培训力度，规范严格的家庭医生培养和培训体系，以期为家庭医生发挥居民健康“守门人”作用和发展社区卫生服务提供技术和人才保障[4]，还应明确家庭医生在今后医疗系统中的主体地位，做好家庭医生制度的发展计划[5]。完善上级医院专家下沉机制，发挥传帮带作用。另一方面，需要丰富家庭医生服务模式，如建立“签约医生服务联盟”，成立家庭医生工作室、推广全-专联合门诊等。

2.2 完善家庭医生签约服务配套政策

将基层医疗卫生机构转型提升为综合健康管理服务平台，在完成基本医疗和公共卫生服务任务基础上，进一步加强综合健康管理服务功能。实行核定任务与定额补助挂钩、适时动态调整的办法，鼓励基层医疗卫生机构提供以签约服务为主体的更多更优服务。建议制定家庭医生制度与医疗保险支付方式的衔接方案[6]，通过打包支付的方式将医保基金包干给家庭医生，发挥家庭医生居民健康和医疗费用守门人的双重作用。还要做好基层医疗服务价格与公立医院价格综合改革的政策衔接，合理制定和调整基层医疗卫生机构诊疗、护理、康复、社区卫生服务及预防保健等医疗服务项目价格，建立动态调整机制，充分体现基层医务人员技术劳务价值。完善医师多点执业办法，吸引更多的医务人员到基层提供签约服务。加快健康服务联合体建设，赋予家庭医生更多的资源，支持家庭医生签约服务工作的开展和分级诊疗制度的建设。科学制定家庭医生签约服务的工作内容和操作流程，使家庭医生服务规范化。

2.3 深化改革基层绩效分配政策

由于家庭医生的工作待遇不高，收入有限，因此在经济待遇方面增加吸引力是推动家庭医生制度的重要环节。需要根据经济发展水平建立相应的调整机制，完善绩效工资总量调控机制，对超额完成基本工作任务的基层医疗卫生机构，可通过服务收入适当提高绩效工资总量调控水平，对于有收支结余的基层医疗卫生机构可以适当按比例提取收支结余用于发放职工奖金和福利。加强签约服务流程、规范、监管制度建设，建立向家庭医生倾斜的绩效考核体系，合理确定家庭医生收入分配机制，在基本工资、绩效工资基础上增加签约服务费，签约服务费侧重签约服务对象的治疗与管理效果、医保费用与成本的控制情况等因素[7]。

2.4 加快卫生信息化建设步伐

信息化建设是推进家庭医生制度服务模式和提供居民全程健康管理的基础[8]。加快各专业信息系统平台的整合，实现平台信息共享交换，使平台数据为家庭医生和管理者提供支持服务[9]。进一步完善公立医院与基层医疗卫生机构信息对接，实现档案查询、预约诊疗、双向转诊、处方延伸等诊疗信息的及时共享。积极应用“互联网+”、移动通讯设施、移动医疗设备、物联网等信息技术探索“智慧家庭医生平台”建设，提高居民的参与度及医患的互动性。积极开发家庭医生签约管理系统，实现与区域信息平台的对接融合，帮助有效开展签约服务、家庭医生工作量统计、绩效评估与服务费测算。

2.5 加强家庭医生签约服务宣传引导

对家庭医生服务知晓度越高的居民更倾向于签约[10]。因此，在开展家庭医生签约服务的过程中需要充分重视宣传引导工作。一方面，政府宣传部门大力支持、合理宣传与解释，引导社会正确认识、理解家庭医生，认识家庭医生签约服务的实用性与便捷性。另一方面，在居民首诊、提供基本公共卫生服务的同时，家庭医生应向居民详细介绍签约服务的内涵和实惠性，提高居民签约知晓率和参与率。同时，积极开展优秀家庭医生评选表彰活动，激发家庭医生的工作热情，提高家庭医生社会美誉度。

[1] 张雪，田文华.家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示[J].中国社会医学杂志，2013, 30(2) : 115-117.

[2] 肖筱，袁立，周昌明，等.推行家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响[J].中国卫生资源，2015, 18(1) : 64-67.

[3] 李国艳，冯莹，柳森.关于推进社区家庭医生式服务模式的实践与思考[J].社区医学杂志，2015, 13(3) : 30-32.

[4] 李娇月，景琳.关于我国社区首诊制试点的分析与思考[J].中国社会医学杂志，2009, 26(4) : 235-237.

[5] 唐昱，黄峰平.对上海发展家庭医生制度的政策建议[J].中国卫生资源，2012, 15(5) : 417-419.

[6] 张玉，马安宁，蔡伟芹，等.国外家庭医生制度对我国社区健康管理的启示[J]. 社区医学杂志，2011, 9(19) : 5-6.

[7] 贺小林，娄继权，梁鸿，等.上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究[J].中国初级卫生保健，2013, 27(12) : 17-19.

[8] 金岚，杨建玲，张金伟，等.以信息化为支撑的家庭医生制服务模式探索[J].中国卫生资源，2014, 17(2) : 128-130.

[9] 曹海涛，刘登，潘毅慧，等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望[J].中国全科医疗，2012, 15(6A) : 1804-1808.

[10] 王敏，李鹏，何志宏，等.北京市西城区社区居民签约家庭医生式服务的现状及影响因素分析[J]. 中国社会医学杂志，2016, 33(2) : 162-165.

The practice exploration and development idea of the contracted services of family doctors in Zhenjiang

Su Feng, Xu Qing, Qian Xi. Zhenjiang Municipal Commission of Health and Family Planning, Zhenjiang 212000, Jiangsu Province, China

The paper introduces Zhenjiang’s comprehensive promotion of contracted services of family doctors by implementing the "3+X" family health responsible team service, the grid management of health service, personalized contracted services of residents and other measures, and further summarizes and puts forward how to better promote the contracted services of family doctors after the promulgation of Guidance about Promoting the Contracted Services of Family Doctors by seven departments of the state, so as to achieve the goal of hierarchical medical and public satisfaction.

Contracted service of family doctor; Zhenjiang; Health management; Hierarchical medical

Qian Xi, Email: 42205874@qq.com

2016-09-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.004

212000 镇江市卫生计生委

钱茜，Email: 42205874@qq.com