张连生

河南驻马店市中心医院耳鼻喉科 驻马店 463000

传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者的听力重建

张连生

河南驻马店市中心医院耳鼻喉科 驻马店 463000

目的 探讨听力重建技术在传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者中的应用价值。方法 对我院2014-01—2015-010耳鼻喉科收治的18例传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者的临床资料进行回顾性分析，从胚胎解剖学和外科技术角度分析患者鼓室段面神经走形位置状态、砧镫骨、前庭窗畸形状态、听骨链重建方式，为临床治疗总结经验。结果 根据术中处理方式将患者分为4组：A组(置入TORP组7例)、B组(置入PORP 3例)、C组(置入Piston组4例)、D组(于鼓阶起始处置入TORP组4例)；A组2例外耳道均正常，镫骨上结构出现异常，底板活动度相对较差，面神经覆盖部分前庭窗，置入TORP术后患者听力恢复良好；B组均为先天性小耳畸形，多伴随外耳道闭锁，镫骨上结构正常完整，面神经覆盖底板，低垂挤压镫骨上结构，置入PORP术后复查2组听力均有所提升；C组多存在砧骨、镫骨上结构异常，前庭窗骨性闭锁，面神经骨质缺损，置入Piston术后患者听力均有所提升；D组镫骨呈块状结构，底板均为闭合骨质，面神经骨质缺损，覆盖前庭窗，于鼓阶起始处置入TORP术后1例恢复良好，未出现并发症，另1例改善不明显。结论 传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者的听力重建技术应用效果突出，临床实践中要结合患者的具体情况科学选择听力重建技术。

传导性耳聋；鼓室段面神经畸形；听力重建技术

传导性耳聋即外耳或中耳病变引起的听力障碍，起病急促，且常伴随疼痛、发热，一旦确诊需行乳突根治术清除病灶并酌情进行鼓室成型术[1]。多数患者伴面神经行走异常，增加了听力重建的难度，其中前庭窗区域、周围邻近结构是听力重建的重要部位，针对面神经部分覆盖前庭窗以及镫骨的患者，可利用听骨替代物重建听力且不损伤神经，但面神经完全覆盖前庭窗及镫骨的患者手术难度大，常放弃手术治疗，影响生活质量[2-3]。本研究以18例传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者为例，为此类患者听力重建治疗方案选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取18例研究对象均为我院于2014-01—2015-10收治的传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者，所有患者均知情同意并签署知情同意书，经检查均符合传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形的诊断标准，排除神经系统障碍、耳硬化症、股室硬化症、严重肝肾疾病、手术禁忌证、严重心脑血管疾病、全身免疫系统疾病等。男11例，女7例；年龄10～29(20.2±5.1)岁；患病时间5 d～2 a，平均(1.1±0.4)a。根据患者术中处理方式分为4组：A组(置入TORP组7例)、B组(置入PORP 3例)、C组(置入Piston组4例)、D组(于鼓阶起始处置入TORP组4例)。手术过程中所有患者均未发生耳鸣、眩晕、面神经损伤等症状。

1．2 方法 所有患者均采用听力重建技术进行治疗，具体方法：患者进入手术室行气管插管全身麻醉，迅速建立静脉通路并常规铺设消毒方巾。进入鼓室后对前庭窗区域、骨链、鼓室段面神经进行重点探查，结合鼓室段面神经畸形的不同类型选择合适的听骨替代物(如全听骨赝复物(PORP)、钛合金部分听骨赝复物(TORP)、听骨赝复物植入(Piston))进行骨链重建。参照美国耳鼻咽喉科学会(AAOO)听力记录标准：以0.5、1、2 kHz语言频率确定术前气骨导间距、术后气骨导间距，术前术后差作为听力变化记录标准。1．3 数据处理 将所得数据录入三线制表格，采用构成比或率描述。

2 结果

2．1 手术情况举例 病例1：女性，患耳侧别：左；外耳道及听骨：外耳道闭锁，镫骨上结构完整、锤砧骨未见结构团块；面神经：覆盖底板，低垂挤压镫骨上结构；手术处理方式：移植筋膜与镫骨之间置入全听骨赝复物；术前气骨导间距：55 dB；术后气骨导间距：20 dB；听力变化：35；术后听力测试时间：1 a。病例2：男性，耳侧别：右；外耳道及听骨：外耳道闭锁，镫骨上结构异常，未见锤骨；面神经：覆盖底板，低垂挤压镫骨倾斜；手术处理方式：移植筋膜与镫骨之间置入全听骨赝复物；术前气骨导间距：60 dB；术后气骨导间距：30 dB；听力变化：30；术后听力测试时间：10个月。病例3：女性，患耳侧别：左；外耳道及听骨：外耳道闭锁，镫骨上结构完整，砧骨异常，呈团块畸形；面神经：覆盖底板，低垂挤压镫骨上结构；手术处理方式：移植筋膜与镫骨之间置入钛合金部分听骨赝复物；术前气骨导间距：50 dB；术后气骨导间距：20 dB；听力变化：30；术后听力测试时间：1 a。病例4：男性，患耳侧别：左；外耳道及听骨：砧骨、镫骨上结构完整，底板活动差；面神经：覆盖部分前庭部分，面神经水平段低垂；手术处理方式：移植筋膜与镫骨之间置入全听骨赝复物；术前气骨导间距：50 dB；术后气骨导间距：25 dB；听力变化：25；术后听力测试时间：13个月。2．2 A组手术情况 A组5例，共性特征：外耳道均正常，镫骨上结构出现异常，底板活动度相对较差，面神经覆盖部分前庭窗，在手术中均选择移植筋膜与镫骨之间置入钛合金部分听骨赝复物，从后期检查情况可见患者听力恢复良好。

2．3 B组治疗情况 B组患者均为先天性小耳畸形，多伴外耳道闭锁，镫骨上结构正常完整，面神经覆盖底板，低垂挤压镫骨上结构，手术采用移植筋膜与镫骨之间置入全听骨赝复物治疗，术后复查4组听力均有所提升。

2．4 C组手术情况 C组患者多存在砧骨、镫骨上结构异常，前庭窗骨性闭锁，面神经骨质缺损，部分覆盖前庭窗，手术治疗关键在于去除患者发育不全的镫骨上结构，可于患者前庭窗闭锁位置钻开底板，在砧骨长脚和前庭窗相交处置入Piston，术后患者听力均有所提升。

2．5 D组手术情况 D组患者镫骨呈块状结构，底板均为闭合骨质，部分外耳道出现狭窄乳窦炎症、砧骨畸形、面神经骨质缺损，覆盖前庭窗，可于患者鼓阶起始处开窗置入钛合金部分听骨赝复物，术后3例恢复良好，未出现并发症，另1例改善不明显。

3 讨论

从胚胎发育的角度分析，鼓室段面神经畸形的发生与中外耳胚胎发育的畸形存在相关性。因此，临床治疗中要找准患者发生畸形的原因和类型，有针对性地选择手术方式，以增强治疗效果[4]。针对面神经部分覆盖前庭窗或底板的患者，临床常采用PORP、TORP进行听力重建，虽治疗效果已得到多数实践认可，但由于走形畸形的鼓室断面神经缺乏骨管，面神经出现裸露极易被损伤，因此，实施过程中仍然存在较多的问题[5]。结合临床实践经验，手术过程中要注意以下几点：(1)面神经辨认：医生要熟悉了解该位置的解剖结构，明确此处面神经的共性：骨管缺失且低垂，会部分覆盖镫骨、前庭窗，做好面神经辨认。(2)在手术操作中，如果患者镫骨上结构正常，面神经覆盖部分底板，操作要在面神经下方操作，避免对面神经造成损伤，同时需采用薄片软组织将骨赝复体和神经间隔开，可有效避免对面神经造成刺激。(3)在置入听骨替代物的时候要避免造成对面神经的摩擦，最大程度保证面神经薄膜完整。(4)置入Piston时，由于底板较厚且为骨性，治疗中不容易把握激光量，需采取措施避免裸露的面神经遭受损伤[6]。手术过程中可采用金刚钻钻头将前庭窗闭锁板均匀磨薄，开孔时注意选择合适的位置，一般选在底板中央位置的后下最薄处最为适宜，可有效避开球囊和椭圆囊，听骨替代物置入深度一般以0.25～0.50 mm较为适宜[7-8]。

针对面神经完全覆盖前庭窗及底板患者，常规的水平半规管开窗术对听力恢复效果有限，临床应用度低。近年来随着振动声桥技术的进步，为该类型患者治疗提供了新路径，可在鼓阶起始处开窗置入钛合金部分听骨赝复物治疗。杨凤等[9-10]研究认为，该技术的应用为患者听力能力的恢复创设了新途径，适用对象广泛，应用价值高。本研究中3例患者治疗后听力有所提升，另外1例改善不明显可能与乳突鼓室炎症存在相关性，与上述研究成果相一致，共同证实了该技术的应用优势：手术中以1 mm微型金刚石钻头对骨质进行打磨，磨除后需要保留骨质，有助于防止外淋巴漏；选择的植入物根据患者的具体情况而确定，针对性明显增强。

本研究中4组均根据患者的情况选择不同的手术方式治疗，治疗总体效果较为突出，表明不同的听力重建技术均有较好的应用价值，可有效改善患者的听力状况。

综上，传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者的听力重建技术应用效果突出，临床实践中要结合患者的具体情况科学选择听力重建技术。

[1] 杨凤，宋任东，刘阳，等．传导性耳聋合并鼓室段面神经畸形患者的听力重建技术[J]．中华医学杂志，2016， 96(5)：384-388．

[2] 刘和菊，许耀东，植少娟，等．先天性外中耳畸形患者听力重建与同步MEDPOR耳廓再造术的护理[J]．护理学杂志，2007，22(12)：41-42．

[3] 王英杰，王大方，王洪，等．扩张器法外耳畸形Ⅲ期修整合并听力重建术患者的手术配合[J]．护士进修杂志，2015，13(9)：855-856．

[4] 俞争争，高月秋，施紫光，等．先天性听骨链畸形的治疗和预后(附11例报告)[J]．浙江实用医学，2014，17(6)：419-419；453．

[5] 张礼春，陈颖，张天宇，等．小耳畸形伴耳道闭锁患者耳廓再造与听力重建联合手术效果分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50(3)：197-202．

[6] 邹艺辉，杨仕明，戴朴，等．先天性中外耳畸形外耳道再造与鼓室成形术[J]．中华耳科学杂志，2014，22(4)：550-551．

[7] 王若雅，韩维举，刘军，等．听力重建术治疗混合性聋的疗效分析[J]．听力学及言语疾病杂志，2013，15(5)：439-442．

[8] 张天宇．先天性外中耳畸形外科治疗的现状与展望[J]．中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(z1)：439-442．

[9] 杨凤，宋任东，刘阳，等．三维容积重建对传导性耳聋听骨链的影像诊断[J]．中华耳科学杂志，2015，11(4)：663-666．

[10] 朱鹏，陈穗俊，蔡跃新，等．先天性中外耳畸形的术前准备及术后并发症[J]．国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，39(3)：158-160．

(收稿2016-12-05)

R764.43

B

1673-5110(2017)09-0085-03