宋丽芳 陈国洪(通讯作者) 王 莉 马燕丽 刘 凯

郑州儿童医院 郑州 450000

15例儿童桥本脑病临床分析

宋丽芳 陈国洪(通讯作者) 王 莉 马燕丽 刘 凯

郑州儿童医院 郑州 450000

目的 探讨儿童桥本脑病临床特点及预后。方法 回顾性分析2009-01-2016-07我院神经内科桥本脑病15例患儿的临床资料，总结分析其特点及预后。结果 反复性共济失调、抽搐、精神行为异常、认知功能减退为主。甲状腺过氧化物酶抗体明显升高，脑脊液寡克隆带阳性，头颅MRI 6例正常，5例小脑损害，4例颞叶损伤，激素治疗有效，随访6～12个月，6例痊愈，3例复发，3例症状缓解伴智力、语言功能低下，2例症状加重，1例失访。结论 桥本脑病是一种自身免疫性脑炎的一种，对糖皮质激素冲击治疗反应良好，早期诊断及治疗对改善患儿预后、降低致残率尤其重要。建议血清TPO-Ab作为儿童桥本脑病常规检查项目之一。

桥本脑病；甲状腺过氧化物酶抗体；甲状腺球蛋白抗体；糖皮质激素

桥本脑病(hashimoto’s encephalopathy，HE)是免疫性脑炎的一种，临床罕见，其临床表现多样无特异性，多发于女性，常以精神异常行为和进行性认知功能下降为首发症状，与自身免疫性甲状腺炎相关，对激素治疗敏感[1]，血清甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)明显升高是其主要特点[2]。目前国内对儿童桥本脑病报道较少，本研究对15例HE患儿的临床特点进行总结并随访，以提高对其诊治水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2009-01—2016-07在郑州儿童医院神经内科就诊的15 例HE 患者临床资料，女13 例，男2例，年龄5～15 岁，诊断条件符合2006年Castillo 等[3]的HE诊断标准，除外颅内感染、遗传代谢性脑病、副肿瘤综合征、多发性硬化、脑血管病、播散性脑脊髓炎等。

1．2 方法 对患儿的临床症状及起病方式、甲状腺相关抗体、脑脊液常规、生化、脑电图/脑地形图、头颅MRI结果进行总结分析。所有患者随访6～12个月。

2 结果

2．1 临床特征 首次发病就诊者11例，复发就诊者5例(就诊前1 a内有类似病史而未诊断HE者)，抽搐发作9例(60%)，共济失调4例(27%)，精神行为异常伴认知功能下降者2例(13%)，意识障碍者3例(20%)，发热3例，头痛、呕吐5例(33%)，2例甲状腺功能为低T3综合征，其余均正常，甲状腺彩超显示有囊性结节者3例，其余正常。TPO-Ab明显升高，比我院正常参考范围高值高3～10倍，甲状腺球蛋白抗体(thyrogbulin antibody，TG-Ab)13例升高，比我院正常参考范围高值高2～25倍，2例正常，脑电图检查13例，5例正常，5例有癫痫样波，3例有局灶性或广泛性漫波。头MRI6例正常，5例小脑损害，4例颞叶损伤，脑脊液寡克隆带阳性7例，脑脊液生化蛋白轻度升高3例，其余均正常。

2．2 治疗及预后 所有患儿均给予甲强龙冲击治疗3 d[20～30 mg/(kg·d)]然后给予强的松[1～2 mg/(kg·d)]序贯治疗至患儿临床及头颅MRI好转，给予降颅压、营养神经治疗，抽搐者给予止惊治疗，随访6～12月，6例痊愈，3例复发(再次激素冲击治疗后临床好转)，3例症状缓解遗留智力、语言功能低下，2例症状加重转上级医院(电话随访家长诉好转)，1例失访。

3 讨论

早在19世纪80年代Savage[4]报道了甲状腺相关性神经系统病变的第一个病例。1966年英国学者Brain等[5]第一次描述了HE，即自身免疫性甲状腺炎相关类固醇反应性脑病，既往文献显示其发病率低，认为其是一种罕见疾病，临床表现多样，多以精神行为异常、进行性认知功能下降为首发症状，同时伴血清TPO-Ab明显升高。根据文献报道[6]，目前认为其发病形式有2种：(1)急性爆发性脑病型：起病急，可有抽搐、肌阵挛、共济失调、意识障碍等。(2)隐匿起病，逐渐进展，认知功能逐渐下降或精神行为异常等，本研究中患儿主要临床症状为抽搐、共济失调、头痛，可能与儿童神经系统发育特点有关。目前HE无统一的诊断标准，符合以下三条目前可诊断HE：(1)呈急性或隐匿发病的精神、神经系统症状。(2)血清抗甲状腺抗体水平明显升高，TPO抗体水平升高更具诊断意义。(3)除外颅内感染、遗传代谢性脑病、副肿瘤综合征、多发性硬化、脑血管病、播散性脑脊髓炎等。考虑到HE未被充分认识，存在误诊率或漏诊率，其发病率可能被低估。

桥本脑病发病机制尚不清楚，目前被广泛接受的有以下学说：(1)自身免疫性血管炎假说：即自身免疫反应介导的血管炎，可引起微血管破坏性脑水肿或局部脑组织低灌注。(2)促甲状腺激素释放激素(TRH)毒性效应假说：脑组织促甲状腺激素释放激素水平升高，继而引起桥本脑病症状。如明显的肌阵挛和共济失调。(3)体液免疫假说：体内某些未知抗体，可能是抗神经元抗体和抗α-烯醇化酶抗体与中枢神经系统和甲状腺所共有的抗原发生自身免疫反应而致病。桥本脑病患者甲状腺功能多正常或轻度异常，因此甲状腺功能异常不能作为桥本脑病的病因及诊断标准，尽管甲状腺功能减退可引起中枢神经系统功能异常，因此，目前抗甲状腺抗体在桥本脑病病程进展过程中直接发挥作用还是单纯作为自身免疫反应性标志物，仍存较大争议性。另外有学者认为桥本脑病是急性播散性脑脊髓炎的其他形式，是由T细胞介导的淋巴细胞性血管病，可导致血一脑屏障损害进而引起脑病病变。此外，有文献报道，桥本脑病与其他自身免疫性甲状腺炎和Graves病也有一定关系。受损的甲状腺细胞释放TPO-Ab，通过细胞免疫的细胞毒效应导致甲状腺细胞溶解作用，因此认为TPO-Ab可能为自身免疫性甲状腺炎患者出现脑病症状的诱因[7]，几乎所有HE患者均有TPO-Ab明显升高。TG-Ab定位于脑血管中膜平滑肌细胞或神经元[8]，成人阳性率70%，正常人群5%～20%会不同程度升高，因此其临床价值不及TPO-Ab。目前大多研究结果[9]显示，HE患者大脑和甲状腺组织中均可发现α-烯醇酶，因此理论上α-烯醇酶抗体对于HE的诊断应具有特异性，需进一步研究。以往文献显示甲状腺抗体阳性可见于重症肌无力、系统性红斑狼疮、副肿瘤综合征患者等。因此，Chung等[10]认为，HE患者中甲状腺抗体无致病相关性，不应该以抗体阳性作为HE诊断标准，但可作为疗效的判断标准。

本研究中患儿TPO-Ab及TG-Ab升高概率与成人报道基本一致，脑脊液轻度蛋白升高比例低于成人报道，脑脊液寡克隆带阳性率高，提示免疫反应参与发病，脑电图无特异性，成人多伴甲状腺功能异常，儿童少见，头颅MRI可波及大脑和小脑，本研究中部位比较局限，可能与研究样本量小有关，激素治疗HE效果好，本组有3例患儿遗留后遗症，考虑与治疗时间延误有关，临床应提高对该病的认识，及早诊断和治疗，降低致残率，建议血清TPO-Ab作为儿童桥本脑病常规检查项目之一。

儿童桥本脑病目前首选治疗药物为糖皮质激素，多数治疗反应良好。推荐的治疗方案为：大剂量甲泼尼龙20～30 mg/(kg·d)冲击治疗3～5 d后，改为泼尼松1～2 mg/(kg·d)维持治疗，根据临床症状缓解后逐渐减量，疗程多为3～6个月，同时给予神经营养药如神经生长因子或B族维生素等综合治疗，可取得较满意疗效。若糖皮质激素治疗效果欠佳或病情复发者，可采取联合静脉注射免疫球蛋白治疗以控制病情进展，其他如血浆置换疗法、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等免疫调节剂报道也具有良好疗效，对于合并甲状腺功能异常患儿可给予甲状腺素片或抗甲状腺药物治疗。对于重症患儿出现抽搐及运动障碍患儿可抗癫痫药物治疗及康复训练治疗。

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(收稿2016-11-29)

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