葛林璞 姚新苗⋆

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试从《内经》理论浅析不寐证候机理

葛林璞 姚新苗⋆

《黄帝内经》强调“天人相应”的整体观念，认为四时与五脏﹑阴阳变化关系密切，人体各种生理功能都源于机体对外界变化的感知而产生的相应变化。一旦这种感知失调或者消失便会出现相应的病理状态。当其时而不寐即现代医学所谓的失眠，是不能获得正常睡眠的一类疾病，临床可表现为入睡困难，睡眠维持困难，时间深度不足，或寤而不寐，时寐时醒，或醒后不能入寐，重则彻夜不寐。长期失眠的患者会疲惫不堪，部分人群还会出现焦虑症﹑抑郁症等心理疾病，对身心均有较大的损害。早在《黄帝内经》中便有针对不寐的详实描述［1］，不仅为后世医家提供丰富的治疗方剂，还阐释了不寐的病因病机。通过研读《内经》，本文试从“四时五脏阴阳”理论概述不寐的发病机理，并根据失眠主症进行分型为临床失眠诊疗提供方便。

1 阴阳失衡

1.1 营卫失调 《灵枢·卫气行》中提到“房至毕为阳，昂至心为阴，阳主昼，阴主夜”。《灵枢·营卫生会》中提出“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西易阳衰，日入阳尽而阴气受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪”。《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣”。因此，不难发现《内经》解释寤寐现象，是运用阴阳消长﹑转化的观点。对于这种具有严格周期性的现象，在人体而言，又是对立统一，相互交替依存的。推动寤寐周期发生作用，便是营卫之气运行的功劳。《灵枢·大惑论》明确指出：“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》也指明：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”可见，卫气行阴行阳，是人体正常寤寐的前提条件。而保证人体正常的睡眠与觉醒周期，更取决于卫气与营气的调和情况，否则便会出现“昼不精，夜不暝”的状态。万方之祖桂枝汤即为此种病因而设，凡不寐兼见汗出发热﹑恶寒﹑鼻鸣﹑干呕﹑脉浮弱或浮数等营卫不和症状者，皆可予之。

1.2 枢机不利 枢机理论最早由《内经》创立。《素问·阴阳离合论》中提出“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”﹑“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”整个人体的一气周流，六经的正常运行，均依赖于少阴﹑少阳的开阖，即“枢”之功来维系。少阳﹑少阴是维持气机升降出入的关键，然两者又有分别。张景岳曾言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。刘渡舟也提出：“少阳主枢，除主表里之枢，也主阴阳之枢”。说明少阳主枢，具有沟通表里﹑燮理阴阳的特点。《素问·皮部论》云：“少阴之阴，名曰枢櫺”。少阴枢机得利，可保证阳气正常入阴［2］。不寐之因，可因少阳﹑少阴枢机不运﹑表里开阖无度而致阳不入阴。故可通过调节人体枢机运转而使阴阳交合。调和肝脾之祖方四逆散即为此而设。后世医家更在此基础上创制了逍遥散﹑柴胡疏肝散一类方剂，对肝脾不调﹑枢机不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。

1.3 跷脉盛衰 《灵枢·寒热病》：“阴跷﹑阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则暝目”。《灵枢·脉度》：“跷脉者，少阴之别……入頄属目内眦，合于太阳﹑阳跷而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阴阳跷脉是涉及阴阳二气的重要奇经，两脉交于目内眦，又通于脑及目，故有濡养眼目和司眼睑开阖的作用［3］。其气盛衰与寐寤有直接关系。两跷脉脉气推动营卫之气运行周身，阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。倘若阴阳跷脉不通，则可用针灸大法“盛者泻之，虚者补之”治之。

2 脏腑失调

《素问·病能论》：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”气的运动是人体生命活动的根本，脏腑气机升降协调平衡是维持正常生命活动的关键，五脏六腑各应其气，任何一个脏腑功能失常皆可引起营卫之气运行失其常道以致不寐。《内经》也在书中提出了对于脏腑失调所致不寐的治疗大法。《灵枢·大惑论》：“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”

2.1 心 《内经》认为：“心为君主之官，心主神明，心藏神”。心对人体的睡眠起到主宰和调节的作用［4］。若心不藏神则神失安宁，继而影响五脏正常运行，则无法正常睡眠。心火亢盛，阴血不足者，可用朱砂安神丸治之；阴虚内热，神志不安者，可用天王补心丹治之；惊悸发狂，卧起不安者，可用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治之；心中懊侬，虚烦不眠者，可用栀子豉汤治之。

2.2 肝 《素问·刺热》：“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”《素问·痹论》：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·大奇论》：“肝雍，两胁满，卧则惊，不得小便。”肝胆实火，肝经湿热者，可用龙胆泻肝汤治之；肝阳上亢，阴血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虚热内扰者，可用酸枣仁汤治之；肝胃虚寒，浊阴上逆者，可用吴茱萸汤治之。

2.3 胆 《素问·经脉别论》：“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。胆腑为中正之官主决断。胆虚则丧失镇静决断之力，阳气当潜不得潜，卫气当行不得行，气滞则津液化饮化痰，痰饮为患，变化多端，常为惊悸失眠。倘若胆气不舒，终日惕惕，终致胆怯心悸，虚烦不寐，临床上可用温胆汤化裁。

2.4 脾 《灵枢·经脉》：“是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧。”可知，湿热黄疸，小便不利，可用茵陈五苓散治之；精神恍惚，心烦不寐者，可用甘麦大枣汤治之；中气不足，气虚发热者，可用补中益气汤治之；身重疼痛，午后身热者，可用三仁汤治之；心脾两虚，血失常道，可用归脾汤治之［5］。另《灵枢·大惑》：“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”因脾为后天之本，又与肠胃同属消化，故将此条摘录于此，借以说明体质不同与睡眠的关系。此说尚符合实际情况，肥人嗜睡，瘦者少寐。

2.5 胃 《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”饮食不节﹑饥饱不均，大餐过饱伤胃，劳苦过饥伤脾。脾胃运化失常，内酿痰湿撑胃作胀，上迫于心，难以成寐。《灵枢·邪客》说：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤以剂，阴阳已通，其卧立至。”其方旨在开泄中焦痰浊，使阴阳得以交通而成寐。然胃部不适所致不寐，仍需把握病因病机，随症治之，如阳明气分热盛，则用白虎汤类；脾胃虚寒，用理中汤类；伤食胀满，用保和丸类；嗳腐吞酸，用左金丸类等。

2.6 肾 《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肾气不仅贯穿人的一身，更贯穿人的一生。肾为先天之本，肾气不足必然引起营卫气血衰弱及枢机不利，可用肾气丸﹑右归丸一类治疗。《素问·评热病论》：“有病肾风者……诸水病者，故不得卧，卧则惊。”《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也；夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。”阳虚水泛，悸眩瞤惕者，可用真武汤治之；心肾不交，阴虚火旺者，可用黄连阿胶鸡子黄汤［6］。

3 讨论

《黄帝内经》强调“天人相应”的整体观念，耳熟能详的子午流注理论﹑“春夏养阳，秋冬养阴”的养生思想无不体现“顺应四时”的理念。当其时而不寐，违反四时变化，是一种病理状态。长期不寐导致诸多身心伤害，日益受到临床工作者的重视。中医治疗不寐疗效肯定，并得到国内外同行的认可。《内经》认为睡眠，即“寐”与“寤”，是人体顺应昼夜的阴阳消长变化而形成的一种自我生理性的调节行为。此寤寐在交替过程中需要卫气正常出阳入阴﹑营卫协调运行﹑枢机运转得利。自然界的昼夜阴阳节律影响人体睡眠，并通过营卫之气的循行表现出来，而人体营卫之气的生成与运动有与脏腑﹑经络﹑情志等诸多因素密切相关，形成一个整体。《内经》中“四时五脏阴阳”观念乃自然﹑人体等多种因素的综合体现。众多医家对于不寐均有自己的理解，但究其本源，大多来自《内经》对于不寐的认识。《内经》称此类病证为“目不瞑”﹑“卧不安”等，相关论述颇丰，却零散于《灵枢·邪客》﹑《素问·逆调论篇》﹑《素问·刺热篇》等20余篇章节中。通过研读《内经》，本文试从“四时五脏阴阳”理论归纳概述不寐症候的发病机理，根据对失眠主症进行分型并对不同类型失眠的病因病机进行探讨，可为此病诊疗提供了一种相对简洁﹑方便的分型诊断方法，实践性强，易操作，充分发挥中医药在治疗不寐方面的优势。因此作者有理由相信，随着对《内经》有关不寐症候机理的日益深入又不断完善创新，中医药对不寐病症的理论研究及临床疗效必将取得满意的成果。

［1］ 孙洪生,严季澜．不寐病名考略．中华医史杂志,2004,34(4):214-217．

［2］ 方璐,于游,于睿．四逆散开合运枢调节少阴枢机与失眠．实用中医内科杂志,2013,6:57-58．

［3］ 孙靖昕,张明波．《黄帝内经》不寐辑要．实用中医内科杂志,2013,27(11):24-25．

［4］ 黄攀攀,王平,游秋云,等．从“心藏神”论《黄帝内经》睡眠理论．中医药通报，2010,9(3):30-33．

［5］ 徐天景．归脾汤合血府逐瘀治疗顽固性失眠57例报告．浙江临床医学,2005,7(8):786-786．

［6］ 姜璇,袁红霞．从经方治疗不寐浅析中医“和”法．上海中医药大学学报,2013,27(4):20-22．

全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药

人教发［2014］20号）；浙江省名老中医专家传承工作室（GZS2012015）；浙江省中医药科技计划一般项目（2015ZA117）；国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科（中医康复学）（国中医药人教发［2012］32号）

310053 浙江中医药大学第三临床医学院（葛林璞）310005浙江中医药大学附属第三医院（姚新苗）*通信作者