潘宇 陈其昕⋆

全椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化的手术疗效分析

潘宇 陈其昕⋆

目的 评估胸椎黄韧带骨化症（TOLF）患者的临床特征及全椎板切除术的手术效果。方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月接受全椎板切除术治疗的23例TOLF患者的临床资料。采用JOA脊髓损害评分表（11分法）分别评估术前、术后1周及末次随访时脊髓功能。结果 术前JOA评分平均（6.83±1.35）分，术后1周JOA评分平均（8.65±1.11）分，末次随访JOA评分平均（9.78±0.91）分。结论 后路全椎板切除术是治疗TOLF有效的手术方法。

胸椎黄韧带骨化症 全椎板切除术 手术疗效

胸椎黄韧带骨化（TOLF）是胸椎的退行性疾病，其可压迫脊髓，引起慢性进展性的脊髓病变，主要表现有双下肢麻痹﹑无力及步态异常，感觉障碍和膀胱直肠功能障碍也不少见，常有膝踝反射亢进﹑下肢肌力减弱等体征［1］。胸椎黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄的主要原因，有报道提示在日本超过一半的胸椎管狭窄是由TOLF引起［2］。手术是治疗TOLF唯一有效的方法，后路全椎板切除术是TOLF常见的手术方式，其减压范围包括椎板﹑骨化的黄韧带以及小关节突内侧半。然而相比较于颈椎管及腰椎管狭窄，TOLF的发病率较低，因此。对于TOLF引发的胸椎管狭窄症的研究目前较少。本文回顾性分析在本院手术治疗23例患者的临床资料，观察其临床特征，评估其手术疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年12月在本院接受手术治疗的TOLF患者。排除标准：（1）合并有脊柱侧凸的患者。（2）合并有颈椎﹑腰椎黄韧带骨化患者。（3）合并有肿瘤等脊髓占位性病变患者。总共23例患者纳入研究。其中男11例，女12例；年龄29～77岁，平均年龄（53.3±11.27）岁。69.6%（16/23）的患者年龄＞50岁。术前病程1个月～10年，平均病程（32±32.474）个月，其中＜1年的占26.1%（6/23），1～3年的占52.2%（12/23），＞3年的占21.7%（5/23）。术后随访时间5～50个月，平均随访25.3个月。其中有5例合并胸椎后纵

韧带骨化（OPLL），占21.74%。

1.2 手术方法 手术由同一个专家团队完成，对单纯的OLF患者行后入路全椎板切除术加后外侧融合术。全椎板切除范围包括椎板﹑骨化的黄韧带以及小关节突内侧1/3～1/2。对OLF合并OPLL的患者在后入路全椎板切除的基础上，对OPLL节段行“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术［3-4］。

1.3 观察指标 采用JOA脊髓损害评分表评估术前﹑术后1周及末次随访时脊髓功能。计算术后恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（11-术前JOA评分）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄韧带骨化节段分布 总共63个节段受累，其中下胸段（T9-T12）最为多见，占60.3%（38/63），中胸段（T5-T8）与上胸段（T1-T4）分别占17.5%（11/63），22.2%（14/63）。而在下胸段中，又以T10以及T11受累最多，各有13个节段。

2.2 手术疗效分析 术前JOA评分平均为（6.83±1.35）分，术后1周JOA评分平均为（8.65±1.11）分，到了末次随访时，JOA评分平均为（9.78±0.91）分，术后1周VS术前﹑末次随访VS术前﹑末次随访VS术后1周JOA评分均有显著改善（表2）。术后1周及末次随访JOA恢复率分别为（44±15.18）%和（68±20.91）%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术中及术后并发症 1例患者术中出现脑脊液漏，行术中人工硬脊膜封堵术，术后患者恢复可，无头痛头晕等不适。1例患者术后出现低颅压性头痛，予卧床等对症处理5d后患者头痛缓解。1例患者术后第2天出现头痛头晕，引流管色清，考虑为脑脊液漏，予行脑脊液漏探查修补术，术后患者头痛头晕缓解。

3 讨论

TOLF是引起胸椎管狭窄的主要原因，有报道提示在日本超过一半的胸椎管狭窄是由TOLF引起［2］。首例TOLF是Polgar在1920年发现并报道［5］，近几年关于TOLF的报道越来越多，主要集中在东亚，尤其是日本﹑韩国﹑中国等。对于出现症状的TOLF，保守治疗疗效欠佳，因此早期诊断及手术干预非常重要。胸椎黄韧带骨化的临床症状主要表现有双下肢麻痹﹑无力及步态异常，感觉障碍和膀胱直肠功能障碍较多。发生于下胸段的胸椎OLF有时压迫脊髓腰膨大或圆锥，常表现为下肢上运动神经元损伤的体征，出现下肢腱反射减弱或消失，肌力减退等，症状常表现为下肢无力麻木等，有时可伴腰背部疼痛。其症状及体征常与腰椎管狭窄相似。一项在日本人群的研究显示大约25%的患者会因下肢无力而出现行走障碍，11%的患者会有腰背部疼痛［2］。本资料中，15/23（65.2%）的患者主诉有双下肢麻痹，11/23（47.8%）的患者主诉有下肢无力，其中5/23（21.7%）的患者出现因下肢无力引发的行走障碍，3/23（13%）的患者主诉有腰背痛。胸椎黄韧带骨化主要发生在下胸段，占60.3%，其中T10以及T11受累最多。这可能是由于下胸段处于稳定的胸椎向不稳定的腰椎的转变区域，该区域内脊柱活动度大，同时下胸段缺乏来自胸腔的支持，导致该部位的黄韧带所受的应力较大。而Nakamura等［5］研究发现，脊柱运动节段的活动增加及应力的增大将会促进该节段的韧带骨化。这一假设也得到了病理学上的支持，有研究表明黄韧带骨化是软骨内成骨过程，而软骨内成骨被认为是机械应力刺激的结果。Li等［6］研究显示局部应力导致黄韧带内弹力纤维断裂，胶原纤维增生，从而促进软骨内成骨。

一些学者认为由于全椎板切除术易造成椎板稳定性丧失，引起术后的胸椎后凸畸形，从而引起术后疗效不佳，而椎板成形术由于保留了大部分的脊柱结构，不会造成脊柱的稳定性显著丧失，术后恢复良好，因此建议椎板成形术作为胸椎管黄韧带骨化的首选手术方式［7］。近年来，随着融合及椎弓根技术的提升，全椎板切除术术后胸椎的后凸畸形明显改善，手术疗效显著，已取代椎板成形术成为TOLF首选的手术方式。本组病例中作者采用全椎板切除术，术后神经功能JOA评分明显改善，末次随访时JOA恢复率为（68±20.91）%。同时，末次随访时JOA恢复率较术后JOA评分明显改善，这是因为部分患者即使解除压迫后，神经功能的恢复仍需一段较长的时间。本资料中，有3例患者术中﹑术后出现脑脊液漏，予对症处理后患者无明显神经功能损伤。因此，后路全椎板切除术是治疗TOLF的安全有效的手术方法。

［1］ Shiokawa K,Hanakita J,Suwa H,et al．Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine． Journal of neurosurgery,2001,94(2 Suppl):221-226．

［2］ Aizawa T,Sato T,Sasaki H,et al．Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: its clinical features and surgical results in the Japanese population．J Neurosurg Spine, 2006, 5:515-519．

［3］ Li F,Chen Q,Xu K,et al．Surgical procedures of thoracic ossification of the ligamentum flavum．Chinese Journal of Orthopedics,2010, 30(11): 1024-1029．

［4］ 刘晓光,刘忠军,陈仲强．＂涵洞塌陷法＂360°脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症．中华骨科杂志,2010,30(11):1059-1062．

［5］ Nakamura T,Hashimoto N,Maeda Y,et al．Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine．J Spinal Disord, 1990, 3(4):288-292．

［6］ Li FC, Chen QX, Xu K． Surgical treatment of 40 patients with thoracic ossification of the ligamentum flavum．Journal Of Neurosurgery-Spine,2006,4(3):191-197．

［7］ Kurosa Y,Yamaura I,Nakai O,et al．Selecting a surgical method for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament．Spine (Phila Pa 1976),1996,21(12):1458-1466．

Objective To inspect the clinical presentation of thoracic ossifi cation of the ligamentum fl avum（TOLF），and to evaluate the surgical outcome of laminectomy. Methods The clinical data of 23 patients with TOLF laminectomy treatment were enrolled in this retrospective analysis from January 2013 to December 2016. Spinal cord function was assessed preoperatively，1 weeks，and at the end of follow-up used the JOA spinal cord injury score（11 points）. Results Mean JOA score was（6.83±1.35）before surgery，（8.65±1.11）at 1 week postoperatively，and（9.78±0.91）at latest follow-up. Conclusion Posterior thoracic extensive decompressive laminectomy gives satisfactory results and leads to signifi cant clinical improvement .

Thoracic ossifi cation of the ligamentum fl avum Surgical outcome Laminectomy

310000 浙江中医药大学附属第一医院

*通信作者