刘 凌 潘 俊* 包肇华 杨惠林

住院医师规范化培训简称（规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量较为重要。占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。骨科学作为三级学科，与多个学科联系紧密，具有专业性强，知识面广，病种多等特点。PBL即“基于问题的学习”，该教学模式与传统的教学模式（LBL）相比，在促进规培医师的学习兴趣、发挥他们的主观能动性、提高他们的专业技术及临床决策能力等方面具有明显的优势。近年来作者在培训中引入该模式，现就其在住院医师规培中培养医学毕业生的专业技术及临床决策能力等方面浅谈自己的体会。

1 PBL教学模式的优势

Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习，最早起源20世纪50年代的医学教育，其完整的概念由美国神经病学教授 Dr.Howard Barrrows 提出，该模式认为：教育的目的是使学生学会学习，学会如何自我更新知识，最终成为终生学习者［1］。优点包括［2］：首先，其为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以容易获得来自其他同学和老师的信息；其次，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻； 第三，其不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。

2 PBL在医学教育中的优势

PBL有助于学生发展批判性思维来解决临床问题，更好的将理论学习的内容与临床实践联系起来［3］。PBL是一种以学生为中心的教学方式，能不断的提高学生自学能力［4］。自学能力的加强能提高规培医师批判性思考的能力，批判思考的能力又能不断强化医师的临床逻辑思维、判断能力和解决问题的能力，这些能力都有助于其临床技能的提高［4］。有研究显示接受PBL教学模式的学生解决问题的能力明显优于接受传统教学的学生［5］。因此，在骨科住院医师规培教学中，将临床病例作为基本学习要素，以发现问题解决问题作为主要模式，将基础理论知识和临床相互联系起来，以学生为主体，教师为主导的这种培训模式能充分发挥规培医师的主观能动性，对培养其科学思维方式和提高解决问题的能力十分有益［6］。如能结合相应的奖惩机制，将更有助于提高培训的效果。

3 PBL教学模式在骨科住院医师规培中的应用

住院医师规培的专业能力目标是：掌握本专业及相关专业的临床医学基础理论、基本知识和基本技能，能够了解和运用循证医学的基本方法，具有疾病预防的观念和整体临床思维能力、解决临床实际问题的能力、自主学习和提升的能力。PBL教学模式在住院医师规培中的应用对学生素质、学科领域带教老师的要求均非常高，在推广过程中需要克服许多困难。首先，住院医师规培针对的学生主要是拟从事临床医疗工作的高等院校医学类专业本科及以上学历毕业生，或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书，需要接受培训的人员。他们在读书期间大都接受的是传统的以授课为基础的教育模式（LBL），缺乏自我学习和独立思考能力的培养。让他们从被动学习转变为主动学习，学会在临床工作发现问题后，在带教老师的指导下查阅资料和文献，进行小组讨论来解决问题，并不断学习新的知识，积累临床经验。他们在理念和方法上需要一定时间来适应全新PBL教学。其次，国内医院的带教老师本身也接受的是LBL教育模式，对PBL的教学模式不够了解，当学生遇到问题时习惯性给予直接的答案，而不是要求学生将临床现有的疾病和病例与学生以前已学的理论知识相联系，同时也会为学生在探求问题的途径上提供帮助与指导，为学生提供有针对性的主题讨论，引导学生思维、讨论、分析，让学生通过自己的努力和小组的合作查找与主题讨论相关的各方面资料，最终尝试形成自己的诊治意见并建立最佳的治疗策略。老师本身从“授课者”转变为“引导者”也需要一个过程。最后，PBL教育模式是根据每次讨论学生回答问题次数、质量及资料复习书面报告进行综合评估，而目前国内缺乏与相配套的评价体系。虽PBL教学模式尚面临很多问题，但是其以学生为主体引导他们自己发现问题、解决问题的学习理念，仍是未来医学教育的发展趋势。因此，作者认为应在住院医师规培中不断加强PBL的教学模式，需要在以下几个方面做不断的改进。

3.1 师资准备 在骨科住院医师规培中实施PBL教学最主要的一点是带教老师首先要改变自身的教学理念和方法，为学生解答问题不是PBL教学模式的目的，而是要引导学生自己提出问题，解决问题［7］。在住院医师的PBL教学中，要求带教老师精心准备骨科相关的典型病例，指导学生将临床实际的病例与理论知识相结合，同时提供有针对性的讨论主题，引导学生查阅相关资料文献、相互探讨、批判性思考、科学分析，让住院医师通过个人的努力以及小组的合作的方式最终形成自己的诊治意见和最佳的治疗策略。在实际的操作过程中，要求带教老师要有耐心、能掌控全局，尽可能避免出现开始是学生讨论，一旦出现学生沉默、争论或纠缠细节等的情况，教师不能及时给予引导，而是急于给出答案或者评判，迅速回到教师主讲的老套路［8］。为了避免上述问题，医院或医学系应组织有经验的教师对相关带教医师进行教学培训，使带教老师对新的教学模式有全面系统的了解。结合骨科的专业特点，带教老师也应多结合一些新颖的教学方式，例如机器人辅助技术［9］、计算机仿真技术［10］等来促进住院医师的学习兴趣。

3.2 病例准备 高质量临床病例的选择对于整个PBL教学的成功至关重要。病例选择要求根据所要学习的知识点来选择临床真实的典型病例，可以经过适当的加工凝练使其“经典化”。病例难易程度选择恰到好处，既不能过于简单又不能过于复杂，这样才能激发住院医师的学习兴趣，引导他们自己通过不断的学习来了解疾病的诊治过程。同时，带教老师给出的相关问题，应紧贴临床实际的病例资料，又要沿着诊断分析思路进行设计，使学生通过对问题的解答，逐渐理清思路，找到解决问题的脉络。还要能够引导学生在这一过程中学会自己发现问题，并通过查阅相关资料解决问题，扩充知识结构［11］。带教老师还要带领住院医师进入到实际的临床工作中去，通过对实际患者的诊治来不断巩固所学的知识。

3.3 学生准备 PBL教学对住院医师的要求也较高，要求他们能在繁重的临床工作之余，投入大量的时间和精力进行学习和准备。而参与规培的住院医师已不是学校中的学生，他们实际上已踏上工作岗位，面临很多家庭和社会事务。这就需要他们更具刻苦精神、要耐得住寂寞、要比别人付出的更多。与传统教学模式相比，新的教学模式要求学生具备更强的自律性、更强的自我学习能力、独立思考能力和团队合作能力［12］。

3.4 评价体系 目前本院规培医师评价体系仍然沿用传统的考试体制，包括理论和操作技能考试，无系统的PBL教学评价体系。作者认为传统的考试方式在医学教育中仍旧是必须的，因为临床上很多疾病的诊断和治疗还是建立在对教科书基本知识点了解和熟悉上的。通过相应的考试增强学生对知识点的记忆还具有价值。但同时，作者希望能引入PBL系统的评价体系，并对考试形式和内容作相应的改进，逐步降低笔试成绩在考核中的权重，增加对学生自学能力、创新性思维能力和实际发现问题、解决问题等一系列能力的评价，做到既考知识更考能力。

住院医师其实已不同于学校内的医学生，他们是走上工作岗位的医生。实际培训中更重要的是要让他们掌握获取信息的技能和探索未知世界的方法和手段。这样他们才能在今后的工作中不断自我学习、自我进步，有助于他们成长为优秀的医生。当然，目前本科这种新型的教学体系尚不完善，还需在长期的教学实践中不断的总结经验，不断的进行改善，尽快建立一个成熟的体系。

［1］ Davis TH,Wagner GS,Gleim G,et al．Problem-based learning of research skills．J Electrocardiol,2006,39(1):120-128．

［2］ HS Barrows,RM Tamblyn． Problem-Based Learning:An Approach to Medical Education．Springer Pub．co,1980．

［3］ Hendricson WD,Andrieu SC,Chadwick DG,et al．Educational strategies associated with development of problem-solving,critical thinking,and self-directed learning．J Dent Educ,2006,70(9):925-936．

［4］ Khoiriyah U,Roberts C,Jorm C,et al．Enhancing students' learning in problem based learning:validation of a self-assessment scale for active learning and critical thinking．BMC Med Educ,2015,15(1):140．

［5］ Gongora-Ortega J,Segovia-Bernal Y,Valdivia-Martinez JJ,et al．Educational interventions to improve the effectiveness in clinical competence of general practitioners:problem-based versus critical reading-based learning．BMC Med Educ,2012,12(1):53．

［6］ Westin L,Sundler AJ,Berglund M．Students' experiences of learning in relation to didactic strategies during the first year of a nursing programme:a qualitative study．BMC Med Educ,2015,15(1):49．

［7］ Brynhildsen J,Dahle LO,Behrbohm FM,et al．Attitudes among students and teachers on vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum．Med Teach,2002,24(3):286-288．

［8］ 黄华兴,沈历宗,肇毅,等．PBL与LBL相结合在基础外科学实践教学中的应用．南京医科大学学报(社会科学版),2011,11(3):227-229．

［9］ 干旻峰,周峰,杨惠林．机器人辅助技术在骨科教学中的应用．中国继续医学教育,2016,8(26):20-21．

［10］ 邹俊．计算机仿真技术在骨科教学中的应用．现代医学,2013,41(1):58-60．

［11］ Terashita T,Tamura N,Kisa K,et al．Problem-based learning for radiological technologists:a comparison of student attitudes toward plain radiography．BMC Med Educ,2016,16(1):236．

［12］ 文艳平．PBL对不同水平学生影响的研究．中国高等医学教育,2007,2:1-3．