任朝来 王任贤

社区获得性肺炎（CAP）的分类是什么？怎么治疗？国内绝大多数文献包括指南以严重程度分类继而治疗，作者觉得欠妥，因为抗菌药物的“菌”指的是病原体，CAP治疗的根本是消除病原体。本文的独特之处在于推定出可能的病原体，通过对CAP进行分类及按照具体疾病的特征来推定病原体。

1 CAP的定义、诊断、鉴别及分类

1.1 CAP的定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症［1］。

1.2 CAP诊断标准［1］的认识 （1）必须要存在新的“肺改变”，仅有“肺改变”也不一定是肺炎，如气道保护能力差者容易出现痰液潴留。（2）无发热的肺炎较少见，发热的几率可高达100%［2］。（3）白细胞证据强度相对较差，如CAP患者外周血白细胞计数不升高者比例为50.7%［3］，白细胞计数并非鉴别非细菌性肺炎的一个可靠指标［4］，如肺挫伤甚至急性呼吸窘迫综合征时常有白细胞计数升高但不是肺炎。

1.3 CAP的鉴别 （1）气管炎：是一种下呼吸道感染疾病，症状为咳嗽、咳痰或喘息，一般无发热，无肺部影像变化，病因多数为冷空气、雾霾，少数为病毒等，偶尔为细菌、结核、真菌等。（2）肺结核：任何形态的肺炎均必须在治疗效果不佳时考虑结核的可能性，在第一时间该考虑结核的状况：肺炎伴随病变体积下降的证据［5］；肺部出现纤维化的证据；无肺炎的胸腔积液；粟粒状病变［6］。其它提示：肺炎同时存在胸腔淋巴结肿大，上叶肺炎。结核筛查首选痰涂片查抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测。（3）其它疾病：主要有肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等，鉴别内容有：基础疾病、影像上缺乏新的进展、无明显的发热、特异性检查如中性粒细胞胞浆抗体、脑钠肽、肺动脉压升高等及特异性症状如咯血、低氧血症等。

1.4 CAP的分类 因为CAP大多数难以明确病原体，尤其是在早期，因此，不能以病原体的不同进行CAP分类。早期可根据不同病原体感染的部位进行分类，这种方法有利于推导出病原体，分为肺泡型肺炎、间质型肺炎及支气管肺炎。此分类方法的依据是：（1）症状及体征：咳的症状提示病变在气管，喘的症状提示病变在肺间质，发热的症状提示病变在肺泡。咳痰为黄痰及肺部听诊湿啰音提示为肺泡型肺炎，白痰、干咳及肺部听诊干啰音提示为肺间质型肺炎或支气管肺炎，无咳嗽的肺炎为血行途径感染。存在肺外表现更多提示间质型肺炎。（2）影像学特点：胸片要看病变黑白交界的地方：间质性肺炎为一圈一圈、一丝一丝的镂空变化；肺泡型肺炎是一球一球、一块一块。

2 各类肺炎

2.1 肺泡型肺炎 炎症渗出发生在肺泡腔内的肺炎称为肺泡性肺炎。（1）致病机制：由于吸烟、空气污染、流感病毒或麻疹病毒感染等导致气道上皮黏膜破坏、气管免疫缺陷、功能失常，且存在无目睹的误吸后，口腔、鼻咽部致病菌才能着床并感染。有目睹的误吸仅能诊断吸入，不是肺炎，如果无大块的异物，多吸收，最多是低热；有大块的异物时，待2～3d后，细菌繁殖才会出现肺炎。插管、平卧、胃内菌反流才可能出现革兰氏阴性菌感染。（2）症状及体征：急性发热，痰多且呈脓状或锈色痰，肺部听诊有湿啰音，可能有肺实变体征。（3）辅助检查：外周血白细胞明显升高，C反应蛋白升高，影像学可表现为下肺、多肺门附近的肺泡浸润或实变、呈叶段分布，即小片的阴影。（4）病原体推测：病原体为口腔、鼻咽部细菌，以肺炎链球菌为主，肺炎链球菌最高占CAP的20%～60%［7］，其次为流感嗜血杆菌，可占12%［8］，其它有金黄色葡萄球菌。（5）治疗：不应依靠微生物学检查，只要符合临床诊断标准即给予治疗。轻至中度的肺炎可使用青霉素/酶抑制剂；重度指有呼吸衰竭或循环衰竭者，用头孢曲松、氟喹诺酮，甚至头孢吡肟、碳氢酶烯类、利奈唑胺。万古霉素的肺穿透仅10%，故不用。

2.2 间质型肺炎 间质型肺炎因为感染在间质，肺泡壁发生水肿及细胞浸润，肺泡内无类似肺泡型肺炎明显的渗出性炎症，容易出现呼吸衰竭。（1）致病机制：免疫正常人为病原体由气管壁黏膜细胞扩展进入肺间质，如甲型流感、支原体、军团菌；或经血液或淋巴播散入肺间质，如白色念珠菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、结核。免疫异常的患者为肺间质内在地复发，如肺孢子菌。（2）症状及体征：表现为非典型肺炎，出现与典型肺泡型肺炎不同的症状如咳嗽而无痰或少量白痰、喘憋、早期低氧血症或咯血（重症患者），查体肺部体征少［9］。有时出现腹痛、转氨酶升高、腹泻、肌痛、关节痛、低钠血症、低钾血症或全身系统症状如倦怠、乏力［10］。（3）辅助检查：外周血白细胞多＜10×109/L，多表现为胸片重而症状轻［11］，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变［1］。大多数间质病变需要用气管镜或经皮肺穿刺取病理，而不是痰细菌培养。考虑可能为曲霉、毛霉、奴卡菌（又称诺卡菌）时可以用痰培养诊断。考虑经血液播散入肺者要靠血培养诊断。（4）病原体的推测及治疗：2007年一项全球CAP病原学分析显示，非典型病原体在北美、欧洲、拉美和亚非的发病率分别为22%、28%、21%和20%［12］。非典型病原体在年轻患者中检出率较高，肺炎支原体占20.7%，肺炎衣原体占6.6%，嗜肺军团菌占5.1%［10］。肺间质性病变在年轻男性应高度怀疑肺孢子菌，在年轻女性应怀疑结核病，在老年人可能是军团菌、真菌等。间质性肺炎出现气胸要考虑可能为肺孢子菌、肺结核、金黄色葡萄球菌。免疫正常的年轻人考虑衣原体与支原体，以阿奇霉素治疗；免疫正常的老年人考虑军团菌，以阿奇霉素加利福平治疗。快速进行性重症考虑甲型流感，以奥司他韦治疗。免疫异常人中，艾滋病患者考虑肺孢子菌，激素或免疫抑制剂用药史者考虑肺孢子菌或奴卡菌，器官移植者考虑肺孢子菌或巨细胞病毒，治疗一律使用高剂量复方新诺明。间质肺炎重者要全覆盖，复方新诺明联合大环内酯类。

2.3 支气管肺炎 （1）致病机制：吸入环境中的微生物（大多为真菌），经气管着床，延伸侵入黏膜下组织。免疫异常人指干细胞移植、粒细胞缺乏伴发热、肝移植患者，会产生血管侵犯，即阻塞血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺结节或实变病灶。（2）症状及检查：免疫正常者表现为长期咳嗽、多痰，不一定有发热，其它临床症状轻微，痰真菌培养及气管镜活检为重要诊断工具，胸片表现可类似一树枝、一树枝的，部分上面可见“梅花”样改变。免疫异常人常位于胸膜下肺内出现病灶周围环绕密度较淡、均匀的磨玻璃样淡片影，即“晕轮征”或空洞或新月征［13］。（3）病原体的推测与治疗：对于免疫正常人，曲霉为最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑为治疗首选。免疫异常人必须经验性治疗，伏立康唑为治疗首选。

3 以病原体分类的肺炎特点

3.1 肺炎链球菌肺炎 为“典型”的肺炎，引起高热、寒战、咳嗽、胸痛、锈色痰，可有疱疹、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，可有典型实变征，胸片早期纹理增多、浅淡渗出影，典型者出现叶、段分布的均匀密度增高影。

3.2 金黄色葡萄球菌肺炎 危险因素有皮肤疾病、静脉导管、其他异物（例如人工关节、心脏起搏器）、近期外科手术。以血行感染为主［14］，也在流感后出现［15］，可有严重的脓毒症及多个脏器损害表现，可有皮肤红斑、休克。影像上出现双肺周边多发小结节、肺脓肿［14］，也可有肺气囊肿、气胸、脓胸。

3.3 病毒性肺炎 多流感季节发病，开始为全身倦怠等全身症状，有起疱或起疹，咽痛、发热、白细胞减少等，可迅速出现呼吸困难、咯血。影像早期表现为磨玻璃样渗出性改变、小斑片影，发展成比较广泛的病变，形成间质-实质均明显的病变磨玻璃影、实变影等［15］。

3.4 军团菌肺炎 为严重肺炎的一种，主要表现为头痛、咳嗽、高热、寒战、胸痛，部分患者合并少量血性痰。肺外症状明显，早期阶段表现为消化系统症状和神经系统症状，包括腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛、嗜睡等。部分患者还会出现一系列并发症，包括心包炎、心内膜炎、休克、心肌炎、急性肾功能衰竭等［11］。影像特点是常以多种形态阴影并存，其分布是以多叶多段为特征的，而且病变区常合并肺的间质纤维化，空洞及胸腔积液也比较多见。

3.5 肺孢子菌肺炎 发病常较隐匿、平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，干咳或痰少，低热和全身不适，肺部听诊常表现为正常，淋巴细胞计数多减少。CT影像特征主要是碎石路征、网状磨玻璃影、磨玻璃状改变、双肺云雾样。

3.6 肺炎克雷伯杆菌肺炎 有风险因子如糖尿病、肝硬化等，一般是气道感染，多表现为大叶性肺炎，症状重，容易休克。偶尔血行感染，多引起肝脏、肾脏、颅内、眼部感染。

3.7 衣原体肺炎 为年幼或老年人，症状多较轻，多支气管肺炎，同时上呼吸道与下呼吸道感染，传染力强，潜伏期短，易聚集发病。

3.8 支原体肺炎 是常见的肺炎类型，主要通过空气传播，流行性较小，传染缓慢，患者痊愈后，被传染者再发病。大多发生于儿童群体以及青年群体，症状较轻，多有肺外表现如关节疼、皮肤过敏等，可牵连各个器官包括神经系统。X线表现为自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多，同时可见大小不等的斑片影，边缘模糊，在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等，呈典型间质性肺炎改变［14］。

4 CAP病原体的推测

4.1 从CAP类别开始 如前所述，依据症状、体征、年龄、免疫功能、胸部影像学将CAP分为间质型肺炎、肺泡型肺炎及支气管肺炎，并进一步分类，如间质型肺炎要区分有无免疫抑制，其中免疫正常者又按年龄分类等，大部分可推测到相应的病原体，这是最重要的方法。

4.2 按照具体疾病的特征 （1）患者基础疾病：一些基础疾病易出现某些病原体的感染，如糖尿病时结核、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、毛霉；糖皮质激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、隐球菌、结核；脾切除后肺炎链球菌；爱滋病时肺孢子菌、结核、带状疱疹、巨细胞病毒；肝硬化时肠内菌、白色念珠菌、创伤弧菌与产气单孢菌。（2）病原体侵入途径：明确病原体侵入途径时，高度考虑相应病原体，如有特殊疫区旅行史时应考虑此特殊传染病；甲流后期感染致病菌为金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌；肝硬化患者被鱼刺伤出现休克应考虑创伤弧菌与产气单孢菌；接触鼠类提示出血热；皮肤疖肿或留置导管提示金黄色葡萄球菌；呕吐误吸提示口腔或肠内菌感染。（3）影像表现：有些病原体可能出现影像上的特异性改变，如大叶性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌，其他有肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体；游走性病变考虑曲霉、寄生虫等。又如前述，金黄色葡萄球菌、肺孢子菌等各有特异性。（4）特殊表现：①肺脓肿：肺部出现脓肿即为肺脓肿，可提示病原体：㈠单个脓肿，应考虑占位性病变（吸入物阻塞或肿瘤），病原体为厌氧菌。如果无异物吸入的因素，还应考虑以下病原菌：曲霉、毛霉、奴卡菌。㈡多个脓肿，为血行感染，下叶多见，多为金黄色葡萄球菌。㈢肺野周边脓肿提示金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、结核、放线菌。㈣身体两个地方出现脓肿提示阿米巴（直接从肝穿至肺）、奴卡菌（脑、肺、肝、皮肤多处脓肿，肺下叶多见，涂片容易看到）、结核。㈤肺脓肿大而症状轻者可能为厌氧菌，脓毒症严重者金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。②胸腔积液：单侧胸腔积液多为感染在胸膜腔的反映，如结核、肠病毒；双侧胸腔积液多为全身疾病；伴有周边肺部病灶者为血行播散型肺炎，是周边的肺炎穿破后导致，多金黄色葡萄球菌，也可能为厌氧菌，后者特点为症状轻，很久后达胸膜，可胸水涂片查到。③胸痛：肺泡型肺炎为吸入性而靠近肺门，如引起胸痛一般要发热时间长，至后期累及胸膜；结核性胸膜炎胸痛不是结核菌直接引起，主要是过敏因素所致；血行感染引起的肺炎，因为病灶在肺周边可以累及胸膜引起胸痛。④咯血：感染在肺泡不会咯血。排除支气管扩张感染，引起咯血是因为肺间质感染，病原体主要有真菌、甲型流感、结核、铜绿假单胞菌、军团菌。⑤休克：由于细菌内毒素的作用，休克提示革兰氏阴性菌感染，偶尔为金黄色葡萄球菌及军团菌。⑥呼吸衰竭：出现急性呼吸衰竭提示军团菌、衣原体、隐球菌、肺孢子菌、细菌中的肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。⑦其它：具有传染性的有咳喘症状的疾病中传染快的有衣原体、百日咳，传染相对慢的有甲型流感、结核、支原体。年轻人迅速出现喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、结核、过敏。同时出现急性上呼吸道感染表现的提示肺炎衣原体；出现皮疹提示支原体；出现脑炎提示隐球菌；出现肝炎提示Q热。

5 病原学检查

痰培养包括下呼吸道标本，用于肺泡型肺炎；间质型肺炎及非感染性肺部病变要组织活检如经支气管镜或经皮肺穿刺活检留取肺组织，因为病变有肺间质，故留取痰意义小；痰中病原体为感染的：曲霉、奴卡菌、军团菌、支原体。血培养用于血流感染及革兰氏阴性菌感染等，涂片检查应包括涂片查细菌、真菌。支原体、衣原体确诊需要血清特异性抗体检测（急性期和恢复期双份血清特异性抗体滴度呈≥4倍增长）、核酸检测、培养；军团菌确诊需要分离培养、军团菌l型尿抗原检测、急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌l型特异性抗体（IFA法或ELISA法）滴度呈≥4倍变化。肺炎链球菌确诊需要直接涂片镜检（革兰氏染色）、常规培养、肺炎链球菌尿抗原；病毒确诊需要核酸检测、病毒抗原检测、病毒分离培养；真菌确诊需要涂片镜检、真菌培养、隐球菌荚膜多糖抗原。

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