傅 磊

中医中不寐即失眠，是指经常不能获得正常的睡眠，轻者入眠艰难，时寐时醒，重者彻夜不眠。而虚烦不寐［1］（亦可称为焦虑性失眠）则是当今社会中最为常见的类型之一，学生有繁重的学业及升学压力，年轻人有极度紧张的工作压力，而中老年人的压力则体现在对子女、孙辈的教育上。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示，45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠［2］。

1 虚烦不寐的病因病机

虚烦不寐的病因［3］主要是七情所伤，思虑劳倦太过或暴受惊恐所致。情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不得安而致不寐。心胆虚怯或暴受惊骇，神魂不安，善惊易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如《杂病源流犀烛》中所说“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不寐者”。思虑劳倦太过，损伤心脾，心伤则心血暗耗，神不守舍，脾伤则无以生化精微，营血亏虚不能奉养于心。其主要病机是由于气血、阴阳失和，脏腑功能失调以致心神被扰、神不守舍而不得安寐。在现代社会中，生活节奏日益加快，情志失常成为不寐的主要原因。长期的情志不遂必使肝气郁结，疏泄失常，魂不归肝而失眠，故虚烦不寐常从肝论治。《丹溪心法·卷三六郁五十二》中提到“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。若肝藏血失职，肝失疏泄，气机不畅，气血逆乱，魂无所依，神魂无主，均可出现不寐。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤方证

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》，是由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹及大黄而成［4］。原方107条如下“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，此为张仲景治疗伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷、蔓延全身，形成表里俱病、虚实错杂而致少阳枢机不利的少阳病症［5］。其方中柴胡苦辛微寒，归肝胆经，透达少阳、舒畅经气之郁滞；黄芩苦寒，归胆肺脾胃大小肠经，清泄少阳半里之热，两者相伍，和解枢机；龙骨甘涩平，归心肝肾经，牡蛎咸微寒，归肝胆肾经，二者重镇安神、止烦惊；同时铅丹辛微寒有毒，归心肝经，镇惊安神，除热下气。半夏辛温有毒，归脾胃肺经，和胃降逆止呕，与生姜合用制毒，缓解重镇之品碍胃不适；人参甘微苦微温，与大枣合用益气健脾、安神益智。桂枝与茯苓合用助脾运水，助太阳气化而行津液利小便，加入苦寒之大黄，以泄阳明热、和胃气而止谵语。诸药共奏和解清热，镇惊安神之功［6］。

3 针刺治疗虚烦不寐选穴

针刺治疗不寐历代医学著作早有论述，《灵枢·大惑论》提到“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气劳，阳气劳则阳跷，不得入阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。《针灸甲乙经》云：“胃不和，则卧不安，此之谓也……惊不得卧，善断水气上下五脏，游气也，三阴交主之。不得卧，浮郄主之。”不寐多由情志内伤所致，病机关键在心神失养，针刺治疗应以宁心安神镇静为主，参照《石学敏实用针灸学》对于不寐的选穴标准，以神门、三阴交、安眠为主穴。神门为手少阴心经之原穴，功可宁神安寐；三阴交为肝脾肾三经之交，可培气血生化之源，育阴除烦，加刺治疗不寐的经验效穴安眠旨在疏调脏腑，宁心安神［7］。具体操作为，神门穴宜直刺0.3～0.5寸，施以捻转补法1min；三阴交穴、安眠穴宜直刺0.8～1寸，施以捻转补法1min，以上针刺施术后留针20min。

4 验案举隅

病案1：患者王某，男，37岁，2017年3月2日初诊。职业教师，自诉近1年来夜寐差，梦多，易惊醒，醒后再次入睡困难，醒后头身困重，心烦易怒，口干口苦，胃纳可，大便略干，解出不畅，1～2d一次，小便正常，舌淡苔白厚脉沉。诊断虚烦不寐，方用：柴胡9g，黄芩10g，黄连6g，制半夏9g，党参10g，龙骨15g（先下），煅牡蛎30g（先下），郁金10g，炒白术10g，苍术10g，茯苓10g，玄参6g，薏苡仁30g，吴茱萸6g，甘草6g。上药7剂，水煎服，1剂/d，两次分服。同时予以针刺神门、三阴交、安眠穴治疗，留针20min，隔日一次，共行4次。2017年3月9日复诊，自诉服药及针刺治疗后，夜寐有好转，做梦明显减少，醒后仍有困重感，较前稍有好转，口不苦，口干欲饮，大小便正常，舌淡苔白腻脉沉滑，上方加佩兰10g，7剂，水煎服，同时针刺治疗方法同前，隔日一次，共行3次。2017年3月16日三诊，患者自诉症状大部分缓解，夜寐可，夜间梦不多，醒后如常，无困重感，二便正常，舌淡苔白脉沉。为巩固疗效，继予上方7剂，同时配合针刺治疗2次/周。

按：本案患者在就诊过程中反复提及其过大的工作压力，长期情志不舒而致肝气郁结、少阳气滞，肝郁化火，热扰心神故难以安眠、心烦易怒；同时兼有痰湿内蕴，湿重困脾，脾胃运化不及，证见醒后头身困重，同时结合患者舌淡苔白厚脉沉，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以疏肝解郁，调节少阳气机。针刺选取神门、三阴交、安眠3个主穴，进行捻转补法，以疏调脏腑气机，宁心安神，育阴除烦。诸穴配合，疏通经络，使药引经而行，增强药物疗效。

病案2：患者陆某，女，46岁，2017年6月29日初诊。职业高速收费站收费员，自诉半月来夜寐差，梦不多，入睡困难，易醒，醒后难以入眠，睡眠时间约3h，白天头昏疲惫，时感胸闷不舒，伴有耳鸣，无头痛，胃纳欠佳，大便稀烂，解出后有重坠感，小便次数多，舌尖红苔薄黄脉弦细。诊断虚烦不寐，方用：柴胡10g，炒枳实10g，炒白术10g，黄芩10g，焦山栀10g，当归10g，茯苓10g，制半夏6g，龙骨10g（先下），煅牡蛎30g（先下），党参10g，莱菔子30g，干姜10g，大枣8g，甘草6g。上药7剂，水煎服，每日一剂，两次分服。同时配以神门、三阴交、安眠穴针刺治疗，留针20min，隔日一次。2017年7月6日复诊，自诉服药及针刺治疗后，睡眠时间有所延长，约4～5h，夜寐有好转，入睡仍较困难，白天头昏、耳鸣时有，较前有好转，胸闷不舒感明显缓解，服药1周期间无明显不适，大小便正常，舌红苔薄白，脉弦细，上方加酸枣仁30g，石菖蒲10g，莲心3g，7剂，水煎服，配合针刺治疗，方法同前，隔日一次。2017年7月13日三诊，患者自诉现睡眠时间约5h，入睡时间缩短，自感白天精神可，无头昏胸闷，耳鸣较前好转，感近日来乏力明显，二便正常，舌红苔薄白脉弦细，上方加黄芪30g，7剂，水煎服，同时针刺治疗取穴同前，频率调整为2次/周。2017年7月20日再次复诊，自感近来睡眠可，睡眠时间约5～6h，醒后无明显不适主诉，为巩固疗效，继予上方7剂，同时配合针刺治疗2次/周。

按：本案患者以睡眠时间短、入睡困难，易醒，胸闷为主症，同时兼有头昏、耳鸣、便后重坠感，正如柴胡加龙骨牡蛎汤方证中所提之“胸闷烦惊”、“一身尽重”之症，故以之疏解少阳、助运清热、镇惊安神。结合舌脉之象及耳鸣症状，且其缓解不明显，故复诊时加用酸枣仁酸敛安神，交通心肾，石菖蒲开窍醒脑，莲心清心火，同时配合针刺不寐要穴（神门、三阴交、安眠），以加强宁心安神之功，本案患者经过柴胡加龙骨牡蛎汤加减（共28剂）及针刺（共12次）治疗后不寐症状改善明显。

［1］ 刘艳骄,孙书臣,汪卫东,等．中医睡眠障碍国际分类(简明目录版)．世界睡眠医学杂志,2016,3(10):26-28．

［2］ 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组．中国成人失眠诊断与治疗指南．中华神经科杂志,2012,45(7):534-540．

［3］ 周仲瑛．中医内科学．中国中医药出版社,2007:147-150．

［4］ 戴淑青,宋秀媛,李晓昱．柴胡加龙骨牡蛎汤合针刺治疗脑卒中后抑郁临床观察．中西医结合心脑血管病杂志,2010,9(8):1054-1055．

［5］ 芦玥,贾跃进,陈燕清,等．贾跃进老中医运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验．世界中西医结合杂志,2017,12(2):171-173．

［6］ 周光春．何庆勇副教授应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸的经验．中国中医急症,2015,8(24):1392-1394．

［7］ 石学敏．石学敏实用针灸学．中国中医药出版社,2009:431-434．