李卿 刘龙梅 石懿玉 连婷婷 张颖 杨鹏杰

病例讨论

亚急性感染性心内膜炎一例及文献复习

李卿 刘龙梅 石懿玉 连婷婷 张颖 杨鹏杰

亚急性； 感染； 心内膜炎

1 病例资料

患者女性，30岁，于4个月前“上呼吸道感染”后出现发热，体温最高至39℃，伴咳嗽、全身乏力，无胸闷、气短，无恶心、呕吐、咳痰，无双下肢水肿，自行口服退热药物治疗，体温逐渐正常，但随后再次出现发热，就诊于小诊所，予以输液（具体药物和用量不详）、抗炎治疗后好转，未进一步诊治。7月15日，患者再次出现发热，体温高达39℃，伴胸痛、上腹部不适，伴恶心、呕吐、咳嗽，无胸闷、气短，无咳痰，无双下肢水肿，就诊于某市人民医院。完善心脏彩超提示：LA 37 mm，RA 43 mm×50 mm，RV 29 mm，LV 55 mm，EF 65%，左室、右心增大，主动脉瓣呈右前左后二叶，左后瓣探及嵴的回声，瓣缘增厚，回声不均匀增强，局部回声毛糙，降主动脉与左肺动脉之间探及未闭动脉导管，内径约11 mm，收缩期三尖瓣口可见中量返流，二尖瓣口可见少量返流，估测肺动脉平均压差＞83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。结论：先天性心脏病，动脉导管未闭，感染性心内膜炎不除外，重度肺动脉高压。建议至我院继续诊治。患者遂就诊于我院，初步诊断为“先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎”收住。

查体：T 37.1 ℃，P 86次/min，BP 136/66 mm Hg。神志清楚，正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，心律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。

7月19日送检左、右侧血培养示草绿色链球菌感染，并做手工药敏K-B法，结果：红霉素6 mm（R），青霉素28 mm（S），氨苄西林 30 mm（S），利奈唑胺 32 mm（S），环丙沙星23 mm（S），左旋氧氟沙星 20 mm（S），万古霉素 21 mm（S）。BacT/ALERT 3D血培养仪示其细菌增长曲线见图1。

细菌鉴定：以无菌手续采集静脉血8 ml注入BacT/ALERT SA血培养瓶中，置于梅里埃BacT/ALERT 3D Select血培养仪中37℃孵育。次日，血培养仪发出阳性警报，遂将其阳性血接种于固相血琼脂培养基上。第3日见白色、略大于针尖、干燥、突起、周围草绿色溶血环的菌落。涂片革兰阳性球菌，长链状，触酶（-），氧化酶（-）。

药敏试验：采用K-B琼脂扩散法，药敏纸片由Oxoid limited厂家所制。结果：青霉素28 mm（S），氨苄西林30 mm（S），利奈唑胺 32 mm（S），环丙沙星 23 mm（S），左旋氧氟沙星 20 mm（S），万古霉素 21 mm（S），红霉素 6 mm（R）。

8月4日行瓣膜切除术。术前诊断：亚急性感染性心内膜炎，先天性心脏病，动脉导管未闭（管型），主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），心包积液，心脏扩大，心功能Ⅱ～Ⅲ级，贫血，低蛋白血症。

全麻后，取水平仰卧位，0.5%碘伏术野消毒3次，铺无菌单，取胸骨前正中切口切皮，使用高频电刀，逐层开胸，纵劈胸骨，止血，切开并悬吊心包。两大动脉位置正常，左房、左室、右室扩大，AO∶PA约1∶1.2。降主动脉与左肺动脉间可见管状相通，直径约8 mm，长约10 mm，可及震颤。纵形切开主肺动脉，探查见：肺动脉于动脉导管开口对侧壁可见赘生物形成，大小约3 mm×3 mm，清除肺动脉赘生物，以酒精擦拭消毒肺动脉壁，肺动脉瓣未受累。升主动脉斜切口，术中间断经冠脉直接灌注冷含氧血停跳液。经主动脉切口探查见：主动脉瓣呈三叶，左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣均可见赘生物形成，分别约 8 mm×5 mm、5 mm×5 mm、5 mm×3 mm，左冠瓣与无冠瓣交界、左冠瓣与右冠瓣交界均受赘生物侵犯，且累及瓣环，瓣叶损毁，致中度关闭不全。彻底清除主动脉瓣赘生物并剪除病变主动脉瓣，并用酒精擦拭消毒。沿右房及房间隔入路探查，二尖瓣、三尖瓣未受累。经主动脉根部及左心充分排气，开放循环，心脏自动复跳，窦性心律，三尖瓣未见明显返流，连续缝合关闭右房，辅助循环，顺利脱离体外循环机。鱼精蛋白中和肝素，仔细止血，使用可吸收止血纱，置心包、纵隔引流管，清点器械、纱布无误后关胸，安全返回ICU。

术后诊断：亚急性感染性心内膜炎，先天性心脏病，动脉导管未闭（管型），主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（中度），肺动脉瓣赘生物形成，二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），心包积液，心脏扩大，心功能Ⅱ～Ⅲ级，贫血，低蛋白血症。

细菌鉴定：术后送检主动脉瓣赘生物查病原菌，提示草绿色链球菌。

药敏手工K-B法结果显示：红霉素6 mm（R），青霉素30 mm（S），氨苄西林 32 mm（S），苯唑西林 13 mm（S），利奈唑胺36 mm（S），环丙沙星20 mm（S），左旋氧氟沙星 27 mm（S），万古霉素30 mm（S）。培养结果如图2所示。

术后送检主动脉瓣病理检查，镜下示：瓣膜组织变性、坏死、钙化，部分区域伴大量中性粒细胞浸润，提示急性炎症伴非特异性感染，见图3。

2 讨论

2.1 发病机理及诊断 亚急性感染性心内膜炎又称亚急性细菌性心内膜炎[1]，病原多为条件性致病菌，主要由毒力相对较弱的草绿色链球菌所引起，还有革兰阴性杆菌、肠球菌、真菌、立克次体等引起。病原体可自感染灶入血，形成菌血症，再经过血流侵入瓣膜，也可因医源性操作（拔牙、心导管及心脏手术等）导致细菌侵入瓣膜。

链球菌、革兰阳性球菌，直径＜2 μm，圆形或卵圆形，链的长短不一（4～8个至20～30个不等的菌体细胞）排列，链的长短与菌种及生长环境有关，在液体培养基中易形成长链；在固体培养基中多为短链，成对或单个散在[2]。培养特性：兼性厌氧，需要5%～10%CO2促进生长。草绿色链球菌是人体口腔、女性生殖道、消化道的正常菌群，亚急性细菌性心内膜炎多由草绿色链球菌引起[3]。

早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病的患者有持续1周以上不明原因发热，需考虑本病的可能，并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性对本病有决定性诊断价值[4]。如果多次血培养阴性，需要注意与风湿热复发、左心房黏液瘤、非细菌性心内膜炎进行鉴别。若只有心脏杂音和发热而血培养阴性，应与长期发热疾病如结核、布氏杆菌病、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。

2.2 主要病理变化

2.2.1 心脏 二尖瓣和主动脉瓣最常受累，且在有病变瓣膜上形成赘生物（呈息肉状、菜花状，质松脆，易碎、脱落）。受累的瓣膜易变形，发生溃疡或穿孔。光镜下，疣状赘生物由血小板、中性粒细胞、纤维蛋白、细菌菌落、坏死组织组成，溃疡底部可见肉芽组织增生、淋巴细胞和单核细胞浸润。

2.2.2 血管 细菌毒素和赘生物脱落形成栓子，引起动脉性栓塞及血管炎。栓塞常见于脑、肾、脾。

2.2.3 变态反应 微栓塞可引起弥漫性或局灶性肾小球肾炎；皮肤处出现Osler小结（红色微隆起的小结节，常有压痛）。

2.2.4 败血症[5]脱落的赘生物中的细菌侵入血流，并在血流中繁殖，致患者有长期发热（常不明原因持续发热1周以上，不规则低热，多在37.5℃～39℃，午后和晚上较高；也可呈间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗，进行性贫血脾肿大），白细胞增多，皮肤、黏膜、眼底常有小出血点，贫血等表现。

2.3 亚急性感染性心内膜炎检查方法及治疗措施 血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供用药依据。为了提供培养的阳性率，需注意应用抗生素前，连续培养4～6次。每次抽血量10 ml，同时做需氧及厌氧培养。培养时间不少于3周。培养结果阳性，应作药敏试验。血象显示：进行性贫血，白细胞计数增高，血沉增快。尿常规有蛋白尿及血尿，约1/3晚期患者有肾功能不全。超声心动图示心瓣膜或心内膜壁有赘生物及固有心脏病的异常表现。

美国临床实验室标准化协会指南指出，临床工作者首先应按照指南推荐方案治疗感染性心内膜炎病例，特殊病例需要进行药敏试验[6]。周碧荣等[7]对感染性心内膜炎患者的血进行病原菌培养及耐药性分析。Aboukhoudir等[8]也对一感染性心内膜炎女患者进行病原微生物的分析及药物敏感性检测。因本病的致病菌深藏于赘生物中，故在应用抗生素时必须遵循下列原则。早治疗：在连续血培养4～6次后即开始试验治疗。大剂量：按体外杀菌浓度的4～8倍给药。疗程足：一般需4～6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。有效杀菌剂：如青霉素、先锋霉素、链霉素、万古霉素等。联合用药（2种或2种以上抗生素）：若为草绿色链球菌感染，应注射大剂量青霉素加链霉素；若肠球菌感染，可选用氨苄西林加庆大霉素；若金黄色葡萄球菌感染，可用头孢菌素类、苯唑西林和万古霉素等。

2.4 亚急性感染性心内膜炎的预防 若有风湿性瓣膜病或先天性心脏病的易患因素时，应及时处理各种感染病灶，尤其注意口腔卫生，已有多篇文献报道亚急性感染性心内膜炎与口腔感染有关[9-11]；也有文献报道心内膜炎往往发生在术后2周左右，在做手术或有创伤操作时采取抗生素预防感染的措施[12]。

2.5 随访 术后分别在1个月和3个月对患者进行电话随访。持续给予患者抗凝、强心、利尿等对症治疗，患者恢复良好，心功能明显改善。

综上所述，我们应该在对亚急性感染性心内膜炎有进一步了解的基础上，规范诊断和治疗，为患者提供更优质的服务[13]。

（本文图片见封三）

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Subacute infective endocarditis one case

Subacute； Infective； Endocarditis

030024 山西省太原市，山西省心血管病医院实验室

刘龙梅，E-mail：llm651550@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.021

R542.4+1

B

1672-5301（2017）06-0561-03

2016-10-25）