马南 姜兆磊 何毅 张韫佼 汤敏 梅举

临床研究

维持性血液透析合并瓣膜病患者的外科治疗

马南 姜兆磊 何毅 张韫佼 汤敏 梅举

目的 总结维持性血液透析合并瓣膜病患者的外科治疗结果。方法 2006年1月至2015年10月，我科室收治维持性血液透析合并瓣膜病患者共46例，男性35例，女性11例，年龄（41±12）岁。患者行常规或微创瓣膜手术，包括瓣膜置换和成形术，合并冠心病者同期行冠状动脉旁路移植术。围术期予常规血液透析和床旁连续性血液透析滤过相结合的方法行肾脏替代治疗。结果 所有患者均顺利完成手术。术后呼吸机平均使用时间（33.1±66.7）h，ICU时间平均（7.3±4.1）d。术后5例患者死亡，死亡率10.7%。术后CRRT时间（55.8±22.9）h，常规血透 3～18次。术后随访32例患者，平均随访（26.3±15.6）个月，4例患者死亡。结论瓣膜手术联合围术期的肾脏代替治疗是对维持性血透合并瓣膜病患者的有效治疗方式。微创手术、早期干预，有望降低该类患者围术期的死亡率。

瓣膜病； 维持性血液透析； 手术

维持性血透患者的数量在不断增加。虽然透析技术的进步使他们的寿命大大延长，但慢性肾功能不全相关的容量过负荷、贫血、钙磷代谢紊乱、慢性微炎症状态、氧化应激、内皮功能紊乱等病理生理变化，使这类人群的心血管疾病发病率是一般人群的10～30倍[1,2]，心血管疾病已成为维持性血透患者的首要死亡原因[3]。瓣膜病是维持血液透析患者最常见的心血管疾病之一[4]。除了瓣膜病的普遍致病因素，瓣膜钙化是最主要的病因，与终末期肾脏病患者多并发血管钙化和软组织钙化密切相关[5]。慢性肾脏病非透析患者中20%～31%的患者出现心脏瓣膜钙化；而长期维持性血液透析患者，心脏瓣膜钙化更可高达32%～77%[6]。钙化的瓣膜易失功能或引起感染需手术治疗，同时这类患者多合并高血压、糖尿病和动脉硬化等，围术期需关注的问题较多。如何对维持性血液透析患者行瓣膜外科治疗一直是临床上棘手的问题。现将我院治疗该类患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2006年1月至2015年10月，共收治持续性血液透析合并瓣膜病患者46例，男性 35例，女性 11例，年龄 43～67（41±12）岁。根据瓣膜病变分类二尖瓣关闭不全18例，二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全4例，主动脉瓣狭窄5例，主动脉瓣关闭不全2例，二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变4例。其中合并心内膜炎9例，合并冠心病需同期行冠状动脉旁路移植术5例，合并三尖瓣重度关闭不全16例，有3例患者为风湿性病变。术前平均透析时间（5.6±4.7）年。心功能分级Ⅰ级4例、Ⅱ级21例、Ⅲ级 18例、Ⅳ级3例。左室舒张末期内径43～75 mm，左房前后径38～57 mm，射血分数42%～66%。术前尿素氮11～24 mmol/L，入院查肌酐146～435 μmol/L。术前合并肾性高血压33例，肾性贫血31例，肺部感染4例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病17例，脑梗病史2例。

1.2 手术方式 所有患者的手术均在全麻体外循环下进行。46例患者中20例采用了正中切口常规体外循环，26例患者行微创切口外周体外循环。微创主动脉瓣置换术的切口为右胸骨旁第3肋间，微创二尖瓣手术的切口为右胸腋前线第4肋间。二尖瓣成形术6例，其余为置换术。主动脉瓣病变行主动脉瓣置换术。所有置换的瓣膜均选用机械瓣。三尖瓣重度关闭不全行三尖瓣成形环行成形术。冠状动脉旁路移植术旁路移植1～3支。

1.3 围手术期血液透析 46例患者中43例患者术前24 h内行常规血液透析一次，3例患者循环不稳定在监护室行床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）。术后监护室期间均行CRRT治疗。8例患者在术后24 h内开始透析治疗，3例患者第一次使用无肝素透析。术后第一次透析均为24 h，脱水量根据中心静脉压调整，血流速度150～200 ml/h。完成后间隔24 h开始第二次透析，透析时间视患者循环状态而定，循环稳定者可缩短透析时间，循环不稳定者仍行24 h透析。透析期间使用普通肝素持续泵入保持ACT 200 s。转出监护室后隔天一次行常规透析治疗。

1.4 统计学方法 统计分析由SPSS 11.0软件完成。计量资料用±s或中位数（范围）表示。对患者的临床特点、外科术式及相关支持治疗和并发症等变量进行描述性分析；对患者的围手术期和术后长期预后进行描述，并分析与其相关的临床变量。两组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。平均体外循环时间52～112（71.0±20.2）min，平均阻断时间 43～87（65.0±13.7）min。术后呼吸机使用时间 4～336（33.1±66.7）h，2例患者气管切开。术后 ICU时间3～18（7.3±4.1）d。术后死亡 5例，死亡率 10.7%。死亡原因分别为血液感染2例、低心排综合征2例、消化道出血1例。其他主要并发症为低心排综合征8例、肺部感染6例、术后出血再次手术止血2例、消化道出血4例、胸骨哆开2例。术后胸腔引流液470～2130（835±372）ml，围术期异体输注浓缩红细胞 0～13（4.3±4.7）U。术后 CRRT 时间 32～152（55.8±22.9）h，常规血透 3～18次。术后随访 32例患者，随访 6～62（26.3±15.6）个月。4 例患者死亡，死亡原因为肺部感染1例、心力衰竭1例、脑出血1例、猝死1例。存活患者心功能分级Ⅰ级7例、Ⅱ级11例、Ⅲ级8例、Ⅳ级2例。

3 讨论

维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化的发生率明显增高，曾认为这是血钙磷过饱和导致被动沉积的结果，但近年研究发现可能是细胞介导的主动调节过程，高磷可能是重要的触发因素。临床上控制高磷血症，纠正钙、磷代谢紊乱，防治继发性甲状旁腺机能亢进和尽早充分透析是防止发生心脏瓣膜病变的关键[7]。其他机制如C反应蛋白及纤维蛋白原水平升高也被认为对心脏瓣膜钙化有促进作用[8]。维持性血透患者的心脏瓣膜钙化与风湿性心脏病的瓣膜钙化不同。风心病的钙化发生在瓣尖及瓣体，多以联合瓣膜病变为主，对血流动力学影响早而大；而慢性肾衰竭心脏瓣膜钙化多以单个瓣膜病变为主，钙化主要发生在瓣环，逐渐波及瓣体，最终使瓣膜活动受限，面积减少，瓣口狭窄，病程较长，一旦发生血流动力学改变，则病情迅速恶化[9]。此外，瓣环钙化又成为感染性心内膜炎的易发因素之一[10]，本组患者中感染性心内膜炎也占了较大比例。瓣膜严重失功能或发生感染性心内膜炎后唯有通过外科手术方能治疗。

总结本组患者行瓣膜手术的经验，其实与普通瓣膜手术一致。①微创手术：瓣膜的微创手术无论是二尖瓣还是主动脉瓣都已经非常成熟。2010年后我科全面开展微创瓣膜手术，透析患者的二尖瓣或主动脉瓣的单瓣膜病变均行微创治疗，手术创伤小，术后出血少，术后恢复明显优于常规手术；避免胸部正中切口，保持了胸廓的完整性，降低了切口愈合的难度，减少切口感染和纵隔感染的概率。②二尖瓣手术仍然尽量以成形为首选，有成形机会的不应放过。但我们的体会是本组患者瓣膜病变均较严重，这可能与该类患者的瓣膜病变未能得到及时治疗有关。对于不能成形的患者，均行保留瓣膜的二尖瓣置换术，以减少术后心功能的损害。③术中止血确实可靠，避免再次手术止血的打击，也减少术后失血带来的影响。有些患者术后早期即需行血透治疗，不会因担心活动性出血而不能或推迟行血透治疗。

患者围手术期的血液透析治疗方案需要个体化制订。维持水电解质平衡是保证患者顺利度过围手术期的关键。本组患者我们采用了术前24 h行常规血液透析，术中体外循环减少红细胞破坏和并行超滤，尽量延缓术后过早出现高钾血症和容量过负荷。术后早期均行床旁连续性肾脏替代治疗。透析治疗开始的时间尽量在术后24 h，但具体开始时间仍需视患者内环境而定。高钾血症、反复代谢性酸中毒和容量过负荷均是立即开始透析治疗的指征，肌酐升高只作为透析的参考指标。术后监护同样需保持患者血流动力学稳定，血透过程中有的患者血压升高，增加后负荷，加重心脏负担；而有的患者血压降低则影响组织灌注，同时也影响透析的有效性，血管活性药物需及时调整。初期的血透每小时脱水量易少而持续时间长，有益于帮助血流动力学稳定。病情平稳后过渡到常规血液透析治疗。透析会增加渗出，注意保持引流管通畅和有无胸腔积液。如果血透开始较早而当时引流量还较多，可采用无肝素透析。

维持性血透合并瓣膜病的患者逐年增加，这类患者是高危患者的代表[11]，心脑血管疾病、糖尿病和高血压等合并症明显多于普通人群，Euroscore等危险因素评分显著增高[12]。Horst等[13]回顾性分析了863例血透患者，心外手术治疗后手术死亡率为12.5%；多中心研究的数据也显示死亡率为16.9%，是对照组的3倍[14]；长期随访显示持续性血透患者的术后远期生存率也低于普通人群[15]。在进一步改进透析技术和减少心血管病致病危险因素的同时，就瓣膜病而言，我们发现本组患者的瓣膜病从诊断到治疗的时间都明显偏晚。这可能与瓣膜病容量过负荷引起的典型症状如胸闷、气急和渗出等常常被透析所掩盖，其实这些已经是充血性心力衰竭的表现。此外，考虑到较高的手术风险，一些手术直到病情很严重时才不得不进行，这时瓣膜病变已经非常严重，失去了成形的机会，同时往往并发左室功能障碍。这些都增加了手术风险和影响远期的生存。因此，今后对于此类患者的诊治理念要有所改变。各学科间加强协作，早期诊断、及时治疗，不仅有助于降低围术期的风险，也有利于提高患者的远期疗效。

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Surgical treatment for dialysis-dependent patients associated with valvular disease

MA Nan，JIANG Zhao-lei，HE Yi，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To summary the results of surgical treatment for dialysis-dependent patients associated with valvular disease.MethodsBetween January 2006 and October 2015，46 patients（35 males，11 females）

this therapy.The age of these patients were（41±12）years.The standard or minimal invasive procedure was performed for these patients，including valve replacement and repair.Concomitant coronary artery bypass was performed if indicated.The perioperative renal replacement treatment was standard dialysis combined with continuous renal replacement therapy（CRRT）.ResultsAll procedures were performed successfully.Time of ventilation were （33.1±66.7）hours.ICU stay were（7.3±4.1）days.5 patients died after procedure.Mortality rate was 10.7%.Duration of CRRT were （55.8±22.9）hours.The frequencies of standard dialysis were 3-18.32 patients were followed up.The follow up duration were（26.3±15.6）month，in which four patients died.Conclusion Valvular procedure and perioperative dialysis are effective for the dialysis dependent patients associated with valvular disease.Minimally invasive surgery，early intervention are expected to reduce perioperative mortality in this patients.

Valvular disease； Dialysis-dependent； Surgery

国家自然科学基金（项目编号：81570290）；上海申康医院发展中心基金（项目编号：SHDC12014107）；新华医院院基金（项目编号：13YJ29）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.004

R654.2

A

1672-5301（2017）06-0495-04

2016-10-01）