董建红 唐华

临床研究

心脏左心房占位性病变的超声诊断价值

董建红 唐华

目的 探讨左心房占位性病变的超声心动图表现及超声心动图对其诊断价值。方法 超声检查诊断左心房占位性病变的患者66例，与其他影像学检查、临床治疗、手术病理、及随访结果进行对比。结果 66例左心房占位病变中血栓27例、左心房内及二尖瓣赘生物20例、左心房黏液瘤15例、副神经节瘤1例、左心房原发性肿瘤1例及转移瘤2例。典型声像特点：15例黏液瘤多有蒂，附着于房间隔卵圆孔边缘且活动度较大。27例左心房内血栓无蒂，活动性差，在形成及治疗的不同阶段表现不同。20例左心房内赘生物表现为二尖瓣或心内膜上附着团块状回声，大小不等，形态不规则，较大的赘生物难以与心脏肿瘤相鉴别，需结合临床表现及其他辅助检查诊断。左心房恶性肿瘤3例无蒂，活动性差，与心内膜界限不清，伴少量心包积液，CDFI检查团块内可见少许血流信号。心脏副神经节瘤1例位于主动脉副神经节内。结论 超声心动图是目前检出和评价左心房占位性病变的有效检查方法之一，能准确描述病变的部位、大小、数量、形状、活动性，以及与周围组织结构的关系和血流动力学改变。

超声心动图； 左心房； 占位病变

心脏占位性病变主要包括原发心脏肿瘤、转移瘤、血栓及感染性赘生物等。超声心动图对心脏占位性病变的早期发现和准确识别具有重要作用。近年来国内外学者对心脏占位病变的超声诊断及鉴别诊断有较多相关报道[1-3]，但左心房占位病变的相关报道甚少。本研究回顾性分析66例经手术、病理或临床证实的左心房占位性病变的超声心动图表现，以提高本病的超声诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年7月至2016年2月北京朝阳医院京西院区超声科行超声心动图检查拟诊为左心房占位性病变患者66例，男性38例，女性 28例，年龄 7～72（38.2±5.2）岁。17例患者出现不同程度发热、胸闷、胸痛、心悸等症状，14例患者反复咳喘、咯血，7例患者出现心力衰竭、下肢水肿，12例患者心前区不适，2例出现心脏填塞，14例患者无任何症状，体检中发现心前区杂音。均由超声检查首先发现左心房占位性病变，并与其他影像学检查、临床治疗、手术病理及随访结果进行对比。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE Elite、GE Logic E9彩色多普勒超声诊断仪，探头X5-1及M5S-D，经胸进行常规超声检查。患者取左侧卧位，先行常规超声检查，观测心脏各室腔大小、室壁厚度及运动幅度，瓣膜形态、活动，血流状况及左室射血分数等参数值。如发现左心房占位性病变，观察占位位置、大小、形状、内部回声及毗邻关系，有无心包积液等，再以彩色多普勒观察血流动力学变化特征，采用频谱多普勒测量二尖瓣血流速度，判断其有无狭窄及返流，估测狭窄及返流程度，并动态观察占位性病变在治疗过程中的声像图变化情况。

2 结果

66例左心房占位性病变的共同超声表现为：左心房内团块状实性回声，其中左心房血栓27例、左心房内及二尖瓣赘生物20例、左心房黏液瘤15例、副神经节瘤1例、左心房原发性恶性肿瘤1例、左心房转移瘤2例。

2.1 典型黏液瘤声像特点 瘤体轮廓清晰，表面较光滑，内部回声较均匀，多有蒂且附着于房间隔卵圆孔边缘（图1）。瘤体活动度较大，并随心动周期而变化；瘤体较小时血流动力学改变无变化，较大者易引起二尖瓣狭窄、返流，导致相应血流动力学改变。

2.2 左心房内血栓超声特点（图2） 无蒂，活动性差，其大小、形态及内部回声在形成及治疗不同阶段表现不同。新鲜血栓表现为飘动的低回声；陈旧血栓回声增强、杂乱，位置相对固定，CDFI检查团块内无血流信号显示。经规范抗凝、溶栓及强心治疗后复查，发现占位性病变缩小或消失诊断为血栓。本组中27例左心房血栓患者多发生于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的基础上，其中15例有不同程度的二尖瓣返流，18例合并房颤。

2.3 左心房赘生物的超声特点 赘生物多附着于内膜、二尖瓣或房间隔缺损处，表现为二尖瓣或心内膜上附着团块状回声，大小不等，形态不规则，呈蓬松或绒毛样不均质高回声；部分呈乳头状，随瓣叶活动而活动，常导致二尖瓣穿孔或腱索断裂，出现二尖瓣重度关闭不全。心内膜炎患者有特有症状，抗感染治疗后可消失。本组中1例心力衰竭患者超声检查首先发现二尖瓣附着一实性团块样回声（图3），经抗感染治疗，7 d后复查，团块样回声略有减小，半个月后复查，团块样回声明显减小，房室内径较前缩小，心功能改善。

2.4 左心房恶性肿瘤的超声特点 左心房恶性肿瘤临床罕见，本组中3例（图4）超声表现均为左心房实性团块，无蒂，形态不规则，且活动性差，与心内膜界限不清，2例右肺静脉显示不清，2例伴少量心包积液。

3 讨论

左心房占位性病变均表现为左心房内规则或不规则实质性团块，临床诊断困难。超声心动图可多切面观察病变部位、大小、数量、形态、活动性及毗邻关系，对临床诊断、治疗及判断预后提供重要依据。按照发病率高低分为左心房内血栓、感染性赘生物、黏液瘤、转移性肿瘤及原发性肿瘤。不同性质占位病变的超声及临床表现不同，并存在不同的诊断难点。

左心房非肿瘤性占位病变常见于血栓、感染性赘生物。左心房内血栓多位于左心房顶部、侧壁及后壁肺静脉开口附近，而左心房内赘生物多数发生在二尖瓣瓣膜，少数出现于左心房内[4]。多数赘生物随二尖瓣膜活动，可单发或多发，多数较小，真菌性或金黄色葡萄球菌感染者赘生物较大[5]。二者典型超声声像图结合其临床病史易作出诊断，诊断难点在于不典型带蒂血栓超声易误诊为肿瘤，带蒂血栓大部分可与房壁分离，随心脏舒缩运动呈不规则游动，位置不断变化，且多伴有风湿性心脏瓣膜病和（或）房颤病史。早期血栓多表现为低回声，需要多切面扫查，降低增益，必要时进行经食管超声检查。本组中1例超声伪像误诊为左心房血栓，需反复多角度观察，必要时超声造影作出诊断。较大的赘生物难以与心脏肿瘤相鉴别，需要结合临床表现及其他辅助检查来诊断。经过正规抗感染治疗后复查超声心动图，其逐渐减少、缩小甚至消失，可以诊断为赘生物。因此，检查过程中一方面需多切面探查，另一方面需结合病史或进一步诊断性治疗来鉴别，以减少误诊。

心脏肿瘤分原发性肿瘤和继发性肿瘤，原发性心脏肿瘤的发病率为0.0017%～0.033%[6]。原发性良性肿瘤约80%为黏液瘤，约75%的黏液瘤位于左心房[7]。①黏液瘤：起自心脏未分化间质细胞，极少数黏液瘤可恶变为肉瘤[8]，任何年龄均可发生，以30～60岁最为常见[9]。黏液瘤以左心房房间隔卵圆孔边缘最为常见，多有蒂，有活动性，随心动周期摆动，不随呼吸运动而改变，为诊断黏液瘤提供影像学依据。黏液瘤内部回声无特异性。瘤体较大时易引起血流动力学改变，舒张期易嵌顿于二尖瓣瓣口，致二尖瓣不同程度狭窄及关闭不全。左心房黏液瘤在成长中若脱落，可造成体循环或肺循环栓塞。有时血栓和黏液瘤的鉴别相当困难，特别是某些游离或钙化的血栓，结合分析超声及临床表现是鉴别诊断的关键。②良性非黏液性肿瘤：脂肪瘤较常见，其回声较正常心肌回声强，内部回声均匀，多无蒂，基底较宽，活动度小，有完整包膜，随心肌运动而运动，其内无明显彩色血流信号。

值得注意的是本组中1例年轻女性，2年高血压病史，呈间歇性，经胸超声心动图检查，提示左心房内肿物，大小2.3 cm×1.5 cm，呈中等回声，包膜厚，考虑黏液瘤。经食管超声提示：肿瘤位于左心房外面，左肺静脉和左心房的连接点处。病理免疫组织化学提示为嗜酸粒细胞，符合原发性心脏副神经节瘤。副神经节起源于胚胎时期的神经嵴细胞，来源于副神经节组织的肿瘤统称为副神经节瘤。据统计，半数肾上腺外副节瘤为功能性肿瘤[10]，临床表现为发作性高血压，是继发性高血压的罕见原因，肿瘤基本生长在左心房或主动脉的副神经节内，为良性功能性肿瘤，常引起高血压和尿儿茶酚胺水平增高[11,12]。有报道，20%～50%的副神经节瘤为恶性肿瘤，具有远处转移的特性[13]。副神经节瘤在超声声像图上表现为边界清晰的圆形或椭圆形包块，边界较清，内部回声不均，常有完整包膜，瘤体较大时常为囊实性，内部未见明显血流信号。心脏副神经节瘤的临床表现和生化检查有助于超声医师在影像诊断时提出副节瘤的倾向性诊断。

原发性心脏恶性肿瘤累及左心房者临床罕见，文献报道其占心脏肿瘤的15%～25%[14]。其中以血管肉瘤最常见，其声像图表现为瘤体弥漫分布于多个心腔，形态不规则，边界不清晰，无蒂，内部回声不均匀，基底部附着于心腔内壁上，多与周围组织粘连，几乎不活动，常常侵及局部心肌造成肌壁组织增厚、僵硬，侵及心包合并心包积液。

转移性肿瘤是指侵犯和转移至心脏的恶性肿瘤，常为多发，且常合并心包积液。诊断要点包括：①心腔或心包内实性包块。②壁层心包膜厚薄不均，回声增强，柔韧性差；心肌回声强弱不均，边缘毛糙。③快速进行性生长的大量心包积液及心脏摇摆征。恶性肿瘤患者一旦出现原因不明的心律不齐、心力衰竭、心脏扩大，应及时行超声心动图检查，以明确心脏受累的部位及其严重程度。本组病例中1例为肺癌转移瘤，1例为乳腺癌转移瘤。

通过以上病例总结恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别：①恶性肿瘤附着面广，呈浸润性生长，与心肌分界不清，形态不规则，无完整包膜，活动度差，易侵及邻近组织，可侵犯肺静脉；而良性肿瘤多有蒂，与心肌分界清晰，包膜完整，活动度较大，不侵及邻近组织。②恶性肿瘤可侵及心包，多伴有心包积液；而良性肿瘤很少合并心包积液。③恶性肿瘤术后易复发，预后差；良性肿瘤术后不易复发。

值得注意的是在定位方面中、后纵隔肿瘤易误诊为心房占位。纵隔肿瘤声像图表现为心旁的附加回声，形态不规则，多数为实质性弱回声，也可为强弱回声，或呈无回声，通过多切面扫查可显示肺静脉及腔静脉入口，且心脏边界清晰，可见弧形外压性改变。要注意多切面扫查，明确占位病变与心脏的结构关系，以免误诊。

超声心动图诊断左心房内占位病变具有方便、直观、准确率高、可重复性强等优势，为临床诊断、治疗及疗效评价提供有力依据，可作为左心房占位病变及可疑占位病变的首选检查方法。

（本文图片见后插二）

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Diagnostic value of echocardiography in space-occupying left atrium heart lesions

DONG Jian-hong，TANG Hua.Department of Ultrasound West Count of Beijing Chaoyang Hostipal Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100043，China

TANG Hua，E-mail：tanghuahuayouxiang@163.com

Objective To explore the echocardiography manifestation of space-occupying lesions in left atrium and diagnostic value of echocardiography.Methods66 cases of patients with ultrasound diagnosis of space-occupying lesions in left atrium unergone surgerywere followed.ResultsIn the study of 66 cases of spaceoccupying lesions in left atrium，there were 27 cases of thrombus，20 patients with mitral valve vegetations and left atrial，15 cases of left atrial myxoma，1 paraganglioma.Left atrium of primary（1 case）and metastatic tumor（2 case）.Many typical acoustic image characteristics were as follows：myxoma，were attached to the interatrial septum patent foramen edge and mobility.Thrombosis has no active，at various stages of the formation and treatment performance was different.Left atrial neoplasm characterized by mitral valve or adhered to the endocardial block echo，size，shape was irregular，Larger vegetations was hard to identify with cardiac tumors，need to be combined with clinical manifestations and other auxiliary examination to diagnose.Left atrium malignant tumor was no active，and endocardial boundary was not clear，with a small amount of pericardial effusion，CDFI：a little signal can be seen in the block.Heart paraganglioma was located in the left atrium or paraganglia aorta.ConclusionEchocardiography was the detection and evaluation tool of choice for space-occupying lesions in the left atrium，can accuratelydescribe the lesion site，size，number shape，mobility，around the relationship between organization structure and hemodynamic changes.

Echocardiography； Left atrium； Space-occupying

100043 北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院西院超声科

唐华，E-mail：tanghuahuayouxiang@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.019

R540.4+5

B

1672-5301（2017）06-0554-04

2016-10-28）