陈海莲 纪托 尚小珂 武凌宁

临床研究

冷冻球囊导管消融术的临床疗效及安全性分析

陈海莲 纪托 尚小珂 武凌宁

目的 评价冷冻球囊导管消融术的临床疗效及安全性。方法 选择2014年6月至2015年6月华中科技大学附属同济医院就诊的38例阵发性房颤患者，采用冷冻球囊技术进行房颤消融治疗。结果房颤消融手术平均时间（125.5±38.2）min，平均透视时间（27.4±13.0）min，平均冷冻消融时间（36.9±12.8）min，导管消融即时成功率92.7%，平均每根肺静脉冷冻次数2～6（4.0±1.2）次/根。各肺静脉即时成功率：左上肺静脉95.3%，左下肺静脉92.5%，右上肺静脉93.2%，右下肺静脉89.7%。术中行右上肺静脉消融时，并发膈神经麻痹1例，发生率2.6%；术后回访，1例患者12个月内复发，复发率3%。结论 冷冻球囊消融术安全性高，具有良好的临床疗效

冷冻球囊； 心房颤动； 消融

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年6月至2015年6月在华中科技大学同济医学院接受冷冻球囊消融治疗的38例阵发性房颤患者的住院病历资料、手术记录和随访资料，其中男性22例、女性16例，年龄40～68（57.3±7.4）岁，阵发性房颤病史 2～5 年。入选对象无心房扑动及其他心律失常病史，口服多种抗心律失常药物效果欠佳，术前24～48 h行经食管超声检查证实无心房血栓，行左心房及肺静脉CT排除肺静脉狭窄及畸形，符合2014美国房颤管理指南[3]规定的诊断标准及房颤介入治疗指征。术前常规低分子肝素抗凝5～7 d以上，术前12 h停用。

1.2 冷冻球囊消融方法 静脉运用咪达唑仑和芬太尼镇静镇痛处理，监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征。行颈静脉穿刺，置入10极冠状静脉窦电极；穿刺右股静脉二次，分别置入6 F鞘及SL1房间隔穿刺鞘。经6 F鞘置入4极电极至上腔静脉或高位右心房，备用起搏。房间隔穿刺后，送SL1至左心房，予负荷量肝素钠100 U/kg，监测活化凝血酶时间（ACT）在 250～350 s。退出 SL1鞘管，留置导丝在左上肺静脉（leftsuperior pulmonary vein，LSPV），经导丝送入15 F可调弯鞘管至左心房，连接高压生理盐水持续冲洗鞘管，以20 ml/h的速度持续泵入。依次对4根肺静脉行左前斜45度和右前斜30度体位造影。在体外将Achieve标测电极送入冷冻球囊（美国美敦力公司Arctic Front冷冻球囊，直径28 mm）中心腔至头部，将球囊和Achieve电极同时经15 F可调弯鞘管送至左心房。将Achieve标测电极送入靶肺静脉，待冷冻球囊完全推送至左心房后充盈扩张，对靶肺静脉前庭进行封堵。经冷冻球囊导管的中心腔注入造影剂，同时观察达到完全封堵后开始冷冻消融。预设温度为-61℃，消融时间240～300 s，温度高于－35℃即终止冷冻。每次冷冻结束后，球囊温度恢复到正常体温，球囊自动抽气收缩。重新定位、充气、冷冻，最终达到肺静脉电位完全隔离。依次对左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉行冷冻消融。

1.3 膈神经麻痹及迷走神经反射的预防 对右侧肺静脉进行冷冻消融，当温度下降至－15℃时，持续起搏上腔静脉内电极导管（1500～2000 ms，15～20 mA），刺激右侧膈神经，若出现膈神经失夺获则立即终止消融，直至膈肌运动恢复正常。对靶肺静脉进行冷冻消融，出现心率低于50次/min时，以1000 ms起搏高位右心房或冠状窦电极。

1.4 术后处理 术后心电监护；口服华法林3个月（2.5～5 mg/d），根据患者卒中风险积分确定是否停用；口服埃索美拉唑4周（20 mg/d），预防食管并发症；口服抗心律失常药至术后3个月，若心律持续为窦性则停用。

1.5 术后随访 患者每3个月返回医院门诊随访，询问有无房颤复发及术后并发症的相关症状发生，进行常规心电图和24 h动态心电图检查，以判断是否出现快速型房性心律失常。如果术后3个月之后有房扑、房颤及房性心动过速等复发的相关心电学证据，则判定为冷冻球囊消融治疗失败。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 入选患者38例，男性22例，女性16例，平均年龄（57.3±7.4）岁，房颤病史 2～5年，合并高血压3例、冠心病8例、糖尿病1例。超声心动图结果：左房直径为（43.6±4.0）mm，左室射血分数为（61±8）%。

2.2 房颤患者导管消融参数 房颤消融手术平均时间（125.5±38.2）min，平均透视时间（27.4±13.0）min，平均冷冻消融时间（36.9±12.8）min，导管消融即时成功率92.7%，平均每根肺静脉冷冻次数2～6（4.0±1.2）次/根。各肺静脉即时成功率：左上肺静脉95.3%，左下肺静脉92.5%，右上肺静脉93.2%，右下肺静脉89.7%。

2.3 并发症 术中行右上肺静脉消融时，并发膈神经麻痹1例，发生率2.6%，立即停止消融1 min后恢复跳动。调整球囊位置，于－47℃、230 s肺静脉电隔离成功，并在该条件巩固消融。术后3个月X线透视下评估膈肌运动情况证实痊愈。无肺静脉狭窄及其他并发症。

2.4 随访 术后回访12个月，37例患者症状显著缓解；1例患者12个月内复发，复发率2.6%。

3 讨论

房颤是一种临床常见的快速型房性心律失常，在我国的患病率约为0.77%，随着老龄化趋势日益加剧，房颤的发病率也逐年增加[4]，可导致心力衰竭、冠心病、缺血性脑卒中等并发症，致死及致残率高，严重影响患者的生活质量和生存率。目前，房颤的传统治疗方法包括药物治疗、外科迷宫术及导管消融术等手段。抗心律失常药物治疗往往进程缓慢，效果欠佳，有效率仅40%～60%[5]。随着科技的发展，射频导管消融术成为房颤的一线治疗手段，但由于手术操作复杂、手术时间较长、围术期相关并发症发生率较高[6]，限制了这一技术的普及。

近年来，一种新的技术——冷冻球囊消融术逐渐受到人们的关注和青睐。其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发带走目标组织的热量，使该病变部位温度降低，异常电生理性质的组织遭到破坏，从而消除房颤的根源[7]。

自2006年第一代冷冻球囊导管首次用于房颤患者的临床治疗以来，已在全球范围累积了近8万例临床病例，肺静脉电隔离即刻成功率可达97%～98%[8]，具有操作相对简单、患者痛苦小、成功率高等特点[9,10]。本研究38例阵发性房颤患者手术操作时间短，平均消融时间（125.5±38.2）min，导管消融即时成功率92.7%，术后37例症状显著缓解，成功率达97.4%，无肺静脉狭窄及其他并发症发生，表明该技术安全性高，治疗效果好。

冷冻球囊消融术的主要并发症为膈神经损伤。据Andrade等[11]报道，冷冻消融隔离肺静脉造成膈神经损伤的发生率约为6.38%，一旦出现膈神经受损，只要立即停止冷冻操作，多数可在术中或术后恢复。术中膈神经刺激、记录膈复合肌肉动作电位（compound motoraction potential，CMAP） 等是识别膈神经早期变化的有效方法[12,13]。本研究在术中行右上肺静脉消融时发生膈肌麻痹1例，发生率2.6%，低于相关报道，立即停止消融后1 min恢复运动，术后3个月X线透视下评估膈肌运动情况证实痊愈。

术后复发也是冷冻球囊消融术不容忽视的问题。据Neumann等[14]报道，163例阵发性房颤患者单次冷冻消融治疗随访5年成功率为53%，而术后1年内复发明显。本研究1例患者于术后12个月内复发，抗心律失常药物治疗效果较差，拟行二次手术，仍需更长时间随访，以观察远期疗效。

总之，冷冻球囊消融术安全性高，具有良好的临床疗效，但仍需大规模的前瞻性及长效研究，以趋利避害，促进该技术在我国的普及推广。

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The analysis of clinical efficacy and safety by cryoballoon catheter ablation surgery

CHEN Hai-lian＊，JI Tuo，SHANG Xiao-ke，et al.＊Center for Disease Control and Prevention Huangshi of Hubei,Huangshi 435000,China

JI Tuo，E-mail：jtchl@sina.com

Cryoballoon； Atrial fibrillation； Ablation心房颤动（房颤）是临床上常见的一种心律失常。环肺静脉电隔离是治疗房颤的基石，采取的主要能源是射频电流，该术式广泛应用于临床，并取得良好的疗效[1,2]。但其手术复杂，对操作者要求高，学习曲线较长。近年来，一种新的冷冻球囊导管消融技术在国内逐渐开展，具有操作简单、不干扰组织架构、并发症少等优点。本研究回顾性分析华中科技大学同济医学院2014年6月至2015年6月采用冷冻球囊导管消融技术治疗阵发性房颤患者的病历等相关资料，并对其临床疗效及安全性进行分析。

武汉市中青年医学骨干人才专项基金（项目编号：武卫生计生[2014]77号）

435000 湖北省黄石市，黄石市疾病预防控制中心（陈海莲）；湖北省黄石人福医院普内科（纪托、武凌宁）；华中科技大学同济医学院附属同济医院胸心外科（尚小珂）

纪托，E-mail：jtchl@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.016

R541.7

B

1672-5301（2017）06-0542-04

2016-11-23）

【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the cryoballoon catheter ablation surgery clinical efficacy and safety.MethodsSelected 38 patients with paroxysmal atrial fibrillation by the cryoballoon catheter ablation surgery for atrial fibrillation ablation between June 2014 to June 2015 in Tongji hospital affiliated to Huazhong university of science and technology.ResultsOf atrial fibrillation ablation procedures the average time（125.5 ± 38.2）min，average fluoroscopy time（27.4±13.0）min，average cryoablation time（36.9±12.8）min，catheter ablation immediate success rate of 92.7%，the average pulmonary veins freezing times 2-6（4.0±1.2）beats/root.Each pulmonary vein immediate success:left superior pulmonary vein was 95.3%，lower left pulmonary vein 92.5%，right superior pulmonary vein 93.2%，right inferior pulmonary vein 89.7%.When intraoperative right superior pulmonary vein ablation，merge one phrenic nerve palsy patient，the incidence was 2.6%；one patient relapsed from return visit within 12 months after surgery，the recurrence rate was 3%in.ConclusionThe cryoballoon catheter ablation surgery is safe，and has a good clinical efficacy.