河北医科大学第二医院质控处（050000） 田胜男 瞿长宝 赵春芳 冯 硕 程 浩 王 佳

2862例医疗安全不良事件的研究分析

河北医科大学第二医院质控处（050000） 田胜男 瞿长宝△赵春芳 冯 硕 程 浩 王 佳

目的了解医疗安全不良事件发生的种类、数量、规律、原因等，为预警管理提供参考。方法采用回顾性分析法，对上报且处理完毕的2862例医疗安全不良事件进行综合分析。结果上报事件中，药事事件占74．98%，医疗事件占5．73%，护理事件占5．17%，三项合计占比是85．88%；材料、人员、管理因素是不良事件发生的主要原因，末端原因中出厂质量问题、物品保管不当、培训不到位、责任心不强、药品不良反应、告知不到位发生频次居多。结论医疗安全不良事件网络管理系统实现了医疗安全不良事件的动态管理，为预警管理提供数据支撑。事件的发生是多种原因共同的结果，医院全面分析原因，及时采取措施干预，对促进医疗服务质量和保障医疗安全有重要意义。

医疗安全不良事件 分析 预警

医疗安全不良事件是指在临床诊疗以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全［1］。为保障和促进医疗安全，我院与信息软件公司合作，开发了医疗不良事件网络管理系统，实现对医疗安全（不良）事件信息实时的收集、动态监控、定期汇总分析和持续改进。……