南通市第二人民医院（226002） 丁 淳

·方法介绍·

混沌理论在病案统计中的应用思考

南通市第二人民医院（226002） 丁 淳

1963年洛伦兹在其论文《确定性非周期流》中提出混沌的思想，之后作为一个科学术语被美国马里兰大学的李天岩与其导师约克所首先使用。现在，混沌理论的应用不只在数学学科，在气象学、电力学、统计学、医学及计算机应用、房地产业、金融业等领域都发挥着作用。混沌理论在医学领域的运用不仅存在于心血管活动、中医学、病理学、超声学，还存在于医学统计之中。本文拟就混沌理论在病案统计方面的应用作一探讨，为实践中病案分析预测的行为提供理论依据。

混沌理论和病案管理

1.混沌理论 混沌理论是对确定性非线性动力系统中的不稳定非周期性行为的定性研究（Kellert，1993）。它是对运动系统为适应环境的改变而作出的在一定范围内进行调整的动态描述，使系统内的物质不断地进行自我重组、自我进化，使无序与有序，简单与复杂，稳态与突变相互依存［1］。最具影响的例子就是20世纪60年代美国气象学家洛伦兹为检验上次长期气象预报的计算结果，而对一个中间值降低小数点后的精度进行验算，结果发现，很小的差异竟然完全颠覆了模型结果。因而得出了著名的“蝴蝶效应”，即一只蝴蝶在巴西扇动一下翅膀会在美国的得克萨斯州引起一场龙卷风。

2.混沌的基本特性 由于混沌本质上是非线性动力系统在一定控制参数范围内产生的对初始条件具有极度敏感依赖性的回复性的非周期性行为状态［2］。因此它具有确定性、非线性、对初始条件的敏感依赖性、非周期性、分叉与分形等特性。

3.病案管理中的混沌 高质量的病案及其统计分析结果能应用于教学与科研、医疗管理和服务，并为医院及各科室正确、及时地做出现状分析和制订远景目标发挥作用。因而，对作为病案统计基石的病案质量管理成为医院管理的重要方面，我院不仅实行了临床三级质控，还增加了病案室的终末质控及医院内部的自查、互查，但各种控制的手段不能完全达到预期的效果。90年代末，我院就曾因一份病案缺少门诊手术单而影响了等级医院的评定。一份门诊小手术的记录单，甚至有医生认为其可有可无，但在众多病案中何以独独抽到它？又何以影响如此之大？透过混沌理论不难看出，小错误经过一段时间的积累，不可预见地与其他现象相重叠，由量变发生质变，将会产生严重的后果。因此，对于这种随机性后果的发生，唯有继续加强病案质量的内部控制，以期减少发生的机率。

病案统计中的混沌表现

1.统计数据的混沌特征 病案统计数据作为样本数量的反映，介绍了样本的数字特征及其概率分布，具有确定性和随机性。混沌则是“确定论系统的随机性”（赫柏林语）。因而二者有着天然的联系。

2.长期行为的不可预测性与短期行为可预测性的矛盾统一［3］医院考核部门将部分效率指标纳入考核范畴，笔者曾为此将出院病人的指标进行关联，通过回归模型观察相互的影响程度。假定因变量为出院者病床周转次数（Y），自变量为出院者平均住院日（X1）和出院者平均病床工作日（X2），具体数据见表1。

表1 2006－2011年医院出院者部分工作效率指标

运用SPSS软件建立回归方程：Y＝－0.233X1＋0.057X2＋7.446。根据该方程，病床周转次数每增加一次，平均住院日减少0.233天，平均病床工作日增加0.057天。此方程在预测2012年周转次数时结果相近，2013年时则误差了1.2次，2014年误差达3次。

这表明通过线性机制不可能长期准确地预测结果，赋值条件稍有变动，在运动过程中就会被逐步放大，计算结果不能完全反映模型所预测的状态。如同混沌的不可预测一样，病情变化是一种非常不确定的临床现象，不断出现的新情况会使周转次数、平均住院日和平均病床工作日等指标出现不规则波动。这种普遍存在的现象，符合混沌在系统中的运动行为。统计分析时应根据实际情况不断调整赋值，适时运用非线性系统增加确定性因素，重新建立新的回归方程，并通过显著性检验来进行短期预测，才会达到更好的效果。

3.系统稳态与失稳交替［1］混沌是发生在确定性系统中的貌似随机的不规则运动，不规则运动加剧则形成失稳。病案在其形成过程中，秉承着客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求，却不断地受到医护人员及病员和规章制度的影响，通过各种反馈来完善。虽然不能保证完全达到预期的效果，但通过质控的调节，却能增加对病案质量的控制能力，使病案的形成、整理、分析、利用遵循一个相对稳定的秩序，使病案质量管理、统计分析及医院管理三者维持在一个较为稳定的状态。

4.对初始数据高度敏感［4］《病历书写规范》则对原始数据的客观性、真实性提出很高的要求，对病历各部分的书写都有明确的时间限制。而病案统计是一个确定性过程，其是否是一个有效的统计还取决于病案的初始赋值，正所谓“失之毫厘，差之千里。”当病案的原始记录错误，这些人为的或不可预测的随机性行为将影响病案统计的客观性、真实性、准确性，影响到医院的考核与决策、教学与科研，甚至成为引发医患矛盾的导火索。这种对病案原始数据初值的高度敏感性符合混沌的敏感依赖性特征。

混沌中保持病案统计数据正确的对策

1.强化病案质量PDCA循环管理 PDCA即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），这是个广泛应用于质量管理标准化、科学化的循环体系。病案从记载到收集、整理、归档、利用，涉及多个科室、人员、环节，引入PDCA循环管理方法，有利于发现、查找问题，制订整改措施，有计划地按照《病历书写规范》与质量控制标准和病案管理制度进行操作，并及时总结，对各项管理制度和规章、流程与质控体系进行完善，给病案数据的正确产生提供了制度上的保障。

2.规范培训、全程参与、持续改进［5］由于疾病的多样性及临床的不断细化，医师对本专业以外的疾病名称和手术名称、ICD编码不太熟悉，容易出现不规范的记录，加之部分临床医护人员责任心欠缺，导致病案中出现了很多问题。因此，医院定期以医务科、科教科、护理部为主分别对医务人员、病案室工作人员进行职业道德、岗位职责教育，学习《病历书写规范》、《江苏省手术分级管理规范》、国际疾病分类（ICD-10）编码等相关知识，定期举行病案书写的讲座并穿插资深专家的评点和病案的评比，从各方面来提高他们的专业水平；支持临床开展病人病情的例行讨论、危重病例讨论，培养自主意识、敬业精神、危机意识，激励人人参与管理，调动每个人的积极性，并促成这是“我的病人，我的科室，我的医院”的全局意识，提高其工作主动性，从主观上保证基础数据的准确。

3.建立病案统计指标体系 建立病案统计的一套指标体系，不仅需要高质量的病案作为数据支撑，还要有切实可靠的载体。医院实行了住院电子病历系统、病案统计管理系统、国家卫生计生统计信息网络直报系统，使医院、科室、医师三级医疗质量统计和指标体系的建立有了坚实的数据基础，进而可以根据需要统计病床使用率、手术前后诊断符合率、医院感染率、医师人均每日担负诊疗人次等指标进行分析，并综合运用统计方法，适时检验模型效果，不断更新，降低预测非正确率，为医院及各科室的现状分析与制订远景目标提供可靠保障。

4.加强保密意识，促进医患沟通 病案信息的不确切，不仅影响到病案的完整性，更影响到治疗效果。因此要求临床医师把握正确的问诊技巧，并告知病人信息的安全性，打消病人的顾虑，争取第一时间获取病情的最原始资料。同时，临床医师、病案室工作人员在病案的保存、借阅、复印过程中严格遵守保密规定，并签署保密协议，杜绝非相关人员的接触。

混沌理论认为：我们不能依靠内部控制来预防重大事故的发生。美国911恐怖袭击事件、上海外滩拥挤踩踏事件，似乎都印证了这种说法。这种理论认为病案的管理与统计中无论如何加强内部控制也不能阻止错误的发生，无法阻止医师的粗心或病员的病情隐瞒，无法阻止丙级病历的出现或治疗延误，实行PDCA的循环管理和反馈改进措施也无必要。但实际上，风险的不确定是相对的，采取的种种措施虽不能杜绝风险的发生，但却能使风险发生的概率降到可接受的水平，如同人们可以接受海啸、台风、地震等自然灾害的不可抗拒一样。病案质控体系的增强，可最大限度地使病案统计工作在确定性基础上正常进行，发挥应有的指导性作用。

［1］彭如心，苗伟力，周世今．混沌医学、稳态与猝死．中国组织工程研究与临床康复，2008，12（15）：2956-2960．

［2］包和平．混沌、随机性与决定论．内蒙古大学学报：哲学社会科学版，2001（5）：57-59．

［3］李崇阳．统计数据开发的混沌思考．统计研究，2001（10）：57-59．

［4］李桂侠，洪兰，吕学玉，等．中医心理学的非线性混沌理论．世界中医药，2013，8（4）：367-370．

［5］夏磊，曾庆，陆洋，等．实施PDCA持续改进提高医院患者满意度．中国医院，2014，18（11）：51-53．

（责任编辑：郭海强）