胡国森　吴晓杰

【摘要】 目的 探究腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的特点。方法 18例肾上腺肿瘤患者， 均接受腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗。分析手术特点及治疗效果。结果 全部患者均顺利完成手术治疗， 术中没有大出血与严重手术并发症的出现。术中出血量为（65.2±32.4）ml， 手术时间为（85.2±62.3）min。术后没有肾上腺危象与继发大出血的出现， 随访没有复发病例。结论 腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、便于掌握的特点， 可替代开放手术在基层中广泛应用。

【关键词】 腹膜后入路腹腔镜；肾上腺肿瘤；手术特点

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.065

在泌尿外科中， 因为腹膜后间隙属于非自然腔隙， 解剖标志不明确， 操作范围小， 在腹膜后间隙内实施腹腔镜手术存在较大的难度[1]。随着对后腹膜腔间隙解剖学研究的逐渐深入及临床技术的提升， 当前已经可以有效完成肾上腺肿瘤切除术。现选取本院18例肾上腺肿瘤切除术患者， 对其手术特点进行分析与总结， 具体情况现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年11月～2014年4月收治的18例肾上腺肿瘤患者为研究对象， 其中， 男10例， 女8例；年龄19～72岁， 平均年龄（36.45±23.74）岁。13例功能性肿瘤， 其中， 5例嗜铬细胞瘤， 4例醛固酮瘤， 4例腺瘤；5例无功能性肿瘤， 其中， 4例腺瘤， 1例重度皮质增生。肿瘤大小为16～54 mm。术前评定肿瘤没有浸润以及侵犯的现象， 术后病理报告显示为良性肾上腺肿瘤。

1. 2 方法 全部患者接受后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗， 并从围手术期至患者出院对患者的病情变化情况、术中情况、解剖学特点与术后恢复情况准确记录。①围手术期准备：非功能性肿瘤患者进行常规的术前准备， 功能性肾上腺肿瘤患者在解决电解质与酸碱平衡紊乱等3 d后方可安排手术。全部患者术前适当补充皮质激素， 术中与术后也适当补充。术前告知麻醉医生对患者给予查看， 对肾上腺危象等紧急情况制定有效的救治预案。②手术适应证：功能性肾上腺肿瘤， 肺功能性肾上腺肿瘤与偶发性肾上腺肿瘤的直径为20～60 mm；肿瘤没有显著的浸润现象， 术前对血压与脉搏等有效控制。③手术禁忌证：肾上腺肿瘤的直径>60 mm， 认为腹腔镜手术有较大难度者；术前判定为肾上腺恶性肿瘤者。④手术操作：实施全身麻醉， 患者选择健侧完全侧卧或斜侧卧位， 将腰桥升起。手术开始时， 首先建立手术通道与腹膜外操作空间。手术通道的建立应用三孔法：a孔位于患侧髂嵴上方距离20 mm处， 是腹腔镜通道；b孔与c孔分为在肋脊角前下方与12肋尖前下方。三孔的分布：最佳状态为以b、c点连线为腰长的等腰三角形， 一定情况下还可以多建立一孔作为辅助通道。扩张腹膜外间隙的水囊， 充水0.3～0.5 L。在腹膜外空间建立标识：展平腹膜外的脂肪， 能够清晰的看到腰大肌， 利用Trocar在视野前上方完成操作。其次， 将通向肾上腺肿瘤方向的通路有效建立， 建立腹膜外操作空间以后， 靠近腰大肌侧， 将腹膜外的脂肪推开， 将Gerota筋膜剪开同时钝性扩大开口， 进入到肾周脂肪囊肿， 对腹侧的腹膜返折情况加强辨认， 避免误将腹膜腔打开。此时， 疏松结缔组织可在肾周脂肪外间隙明显看见， 并不断进行分离， 将Gerota筋膜开口下方的操作空间明显加大， 顺着腰大肌向上行到膈肌的下方， 对内侧进行简单分离， 将肾上部脂肪囊打开， 能够出现身上极组织。另外， 把膈肌下方筋膜进行简单分离， 出现显著的肾上腺的形态。将肾上腺与肿瘤组织附近的血供阻断， 将肾上腺切除， 阻断肿瘤组织肾上腺前后、外侧与上方的血管相对简单， 肾上腺内下方的空间较窄， 血管十分丰富， 处理过程存在一定困难。这时， 应该把肾上极和膈肌下方间的范围充分游离， 便于对血管的处理。最后， 合理放置引流管， 将肿瘤组织取出， 并对是否有肿瘤组织残留的现象密切检查。使后腹腔二氧化碳气压有效降低， 对是否存在大血管受损出血情况密切检查， 将标本取出， 同时在残腔放置乳胶管进行引流。

术后对患者的生命体征监测0.5～1.0 d， 并对后腹膜腔引流液与颜色的变化情况准确记录。选择1～2剂皮质激素进行静脉注射， 一定情况下可以对皮质激素水平的变化情况密切监测。

2 结果

全部患者都顺利完成手术治疗， 术中没有大出血与严重手术并发症的出现。术中出血量为（65.2±32.4）ml， 手术时间为（85.2±62.3）min。术后没有肾上腺危象与继发大出血的出现， 术后2～3 d将后腹腔引流管拔除。术后的6～7 d可出院。全部患者进行1～1.5年的随访， 随访没有复发病例， 症状消失时间存在一定的不同。但全部患者都能正常的生活与工作。

3 讨论

腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术， 早期应选择良性肿瘤， 与肿瘤的直径<60 mm为宜， 对于功能性肾上腺肿瘤， 可以根据有关诊疗标准， 对围手术期的状态进行有效的调整， 术前不同生命体征恢复正常标准后方可安排手术， 自行分泌的肾上腺肿瘤电解质紊乱等的纠正应给予充分重视[2]。手术过程中， 患者可选择健侧全侧卧位， 或者半侧卧位， 其可以将手术更好的显露出来。半侧卧位还可以使肾脏的阻挡作用明显降低， 促使手术的安全性明显提高。

加强对手术设计的优化， 必须严格根据操作规范进行操作， 避免腔静脉损伤大出血等多种严重并发症的出现[3]。可以采取以下措施：保证气腹压力<2.0 kPa；不能擅自改变设定的手术方案；手术分离过程中的细化操作， 必须保证手术视野的清楚， 处于可控状态；靠近腹膜与大血管处操作过程中， 应避免或减少使用电凝钩；肾上腺肿瘤切除后， 需要对低血容量休克及时的发现与处理；术后对继发性出血以及肾上腺危象等症状重点监测。

参考文献

[1] 陈磊. 腹膜后入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的研究. 中国现代药物应用， 2015， 9（19）：93-94.

[2] 杨璐， 高亮， 陈勇吉， 等. 腹腔镜经腰腹联合途径行较大肾上腺肿瘤切除的临床研究. 四川大学学报（医学版）， 2015， 46（2）：336-339.

[3] 王炳卫， 杨国胜， 范立新， 等. 腹腔镜肾上腺切除术不同手术入路对机体免疫功能的影响. 广东医学， 2014， 35（6）：838-841.

[收稿日期：2016-01-26]