杨泽宇　陈兰芳

【摘要】 目的 探讨应用锁骨钩钢板联合喙锁韧带修复治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位的临床效果。方法 36例新鲜AllmanⅢ度肩锁关节脱位患者， 均采用锁骨钩钢板联合喙锁韧带修复治疗， 术后早期功能锻炼。观察治疗效果。结果 本组36例患者术后均随访12～24个月， 平均随访15.3个月。患肩功能恢复结果：优24例， 良9例， 可2例， 差1例， 优良率为91.7%。结论 应用锁骨钩钢板联合喙锁韧带修复治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位， 可早期行肩关节功能锻炼， 取出内固定脱位复发率低， 是一种简单有效的治疗方法。

【关键词】 锁骨钩钢板；喙锁韧带修复；肩锁关节脱位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.048

肩锁关节脱位是临床较为常见的损伤， 占肩部损伤的12%， 受伤机制一般是由于肩峰外侧受到直接冲撞所致。Allman[1]按肩锁韧带和喙锁韧带的损伤程度把肩锁关节脱位分为3度：Ⅰ度：肩锁关节的挫伤， 无韧带断裂；Ⅱ度：肩锁关节囊和肩锁韧带断裂， 喙锁韧带部分断裂， 锁骨远端半脱位；Ⅲ度：肩锁和喙锁韧带均完全断裂， 锁骨远端完全脱位。Ⅰ度和Ⅱ度可以保守治疗， 三角巾悬吊， 或者弹力绷带压迫。但是Ⅲ度损伤非手术治疗很难奏效。传统的手术方法包括交叉克氏针或钢丝张力带等内固定， 但是存在复位不满意， 内固定易松动， 且有限制肩锁关节微动特性等的缺点。本科应用锁骨钩钢板联合喙锁韧带修复治疗36例AllmanⅢ度肩锁关节脱位， 疗效确切， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2009年1月～2014年6月收治的36例新鲜AllmanⅢ度肩锁关节脱位患者， 其中男25例， 女11例；年龄26～58岁， 平均年龄35.4岁；左侧21例， 右侧15例；均有肩部外伤史， 多为直接撞击和高空坠物砸伤；入院时患肩肿胀、疼痛， 肩锁部隆起、弹性制动， 肩关节外展受限；术前X光片显示锁骨远端高出肩峰>1.0 cm， 锁骨与喙突间距>0.5 cm；损伤至手术时间：伤后2～7 d， 平均时间3.5 d。

1. 2 手术方法 麻醉成功后， 患者取仰卧位， 伤肩垫高， 划线笔标记肩峰、锁骨远端、喙突， 沿锁骨远端绕肩峰做一弧形切口， 长约4～7 cm， 切开锁骨远端附丽的肌肉组织， 骨膜下剥离， 显露肩锁关节及锁骨远端。检查关节软骨盘是否碎裂， 切除碎裂的软骨盘， 保护肩锁关节囊， 向外侧剥离暴露喙突， 找到喙锁韧带的两个断端， 分别用不可吸收线“8”字缝合， 暂不打结。将上臂向上， 手指下压锁骨外端， 肩锁关节复位， 用布巾钳临时固定， 止血钳分离肩峰后下方软组织， 探明肩峰下缘后， 试安装锁骨钩钢板可塑型模板。依据模板选择不同型号的钩钢板， 同时可以塑形， 将尖钩插入肩峰后下方， 以钩部紧贴肩峰下缘骨质， 同时锁骨远端低于肩峰1～2 mm为宜。钢板体部用3枚螺钉与锁骨远端固定在一起， C臂机检查脱位已复位， 将提前缝合于喙锁韧带两断端的不可吸收线打结， 缝合肩锁关节囊， 修补肩锁韧带， 逐层缝合手术切口。本组所用锁骨钩钢板均为以瑞士内固定学会（AO/ASIF）为代表的插入式锁骨钩钢板。

1. 3 术后处理 术后第1周肩肘吊带保护；术后第2周间断去除肩肘吊带肩关节功能锻炼；术后第3周去除肩肘吊带肩关节功能锻炼；术后第6周可日常生活；术后第10周可回归工作岗位；术后8～10个月将内固定取出。

1. 4 疗效判定标准 肩关节功能依据Herscovici标准[2]进行评定， 优：肩部不痛， 活动不受限；良：轻度疼痛， 日常工作略有影响， 肩关节活动稍受限；可：肩部中度疼痛， 日常工作较多影响， 外展45～90°；差：严重疼痛， 不能工作， 活动范围<45°。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组36例患者术后均获得12～24个月随访， 平均随访15.3个月。术后第10周均回归工作岗位。本组患肩功能恢复结果：优24例， 良9例， 可2例， 差1例， 优良率为91.7%。手术切口均一期愈合， 2例患肩遗留疼痛， 1例钩钢板螺钉翘起， 肩锁关节半脱位， 外展功能差。

3 讨论

3. 1 术中注意事项 ①修复喙锁韧带：锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位， 疗效满意， 但钢板去除有复发的可能， 对损伤的喙锁韧带需全面修复， 必要时重建[3]。作者也认为肩锁关节脱位长期复位的维持仍然靠喙锁韧带的修复， 内固定仅提供暂时的复位保证， 如果不修复将导致去除内固定后肩锁脱位复发。本组36例患者均修复喙锁韧带， 用不可吸收线在韧带两个断端均行“8”字缝合不打结， 在肩锁关节脱位用锁骨钩钢板固定后再打结， 实现了韧带的双“8”字固定， 同时避免了内固定完成后修复韧带操作空间不足的局限性；②术中必须良好显露肩锁关节面， 清除破碎的关节软骨盘， 否则会导致创伤性肩锁关节炎；③锁骨钩钢板个体化塑形[4]：钩钢板依据肩峰厚度的不同， 有不同的型号， 有左右之分， 依据模板选择合适型号的钩钢板， 同时可适当塑形， 如果所有患者均采用同一种型号， 则可能发生钢板钩尖与肱骨头撞击， 肩关节活动时产生疼痛；④钩钢板的设计符合肩锁关节生物力学特性， 固定后可以微动， 长期的微动应力可能导致固定钢板的螺钉松动， 而使钢板翘起[5]， 因此每一枚螺丝钉的固定都应实现双皮质固定， 使螺钉的把持力更强， 当然螺钉也不宜过长， 否则易损伤锁骨下血管和神经。

3. 2 传统的克氏针加张力带内固定的缺点 ①肩锁关节是微动关节， 肩锁关节脱位复位后， 由于各方向肌肉的牵拉， 存在剪力的持续作用， 导致克氏针移动脱出， 内固定失败；②克氏针需贯穿肩锁关节面， 它的直径过细， 强度不够， 直径过大， 造成关节软骨盘的损伤而发生关节炎；③在克氏针固定中， 如果尾端未折弯， 可能使克氏针游走于胸腔或纵隔， 发生致命危险， 针尾向外退出戳顶皮肤引起疼痛， 甚至穿出皮肤， 发生感染。

3. 3 锁骨钩钢板内固定的优势 ①锁骨钩钢板有不同的型号， 同时可以预弯， 符合不同人群肩峰厚度不一的解剖特点， 肩峰下关节外放置钢板尖钩， 尖钩位于肩峰后下方， 符合杠杆原理， 肩峰和锁骨远端之间力量平衡， 喙锁韧带在无张力情况下愈合， 为韧带愈合提供了稳定的力学环境， 促进了韧带的坚强愈合；②锁骨钩钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动， 是静力学和动力学固定的完美结合， 患者可早期肩关节功能锻炼， 避免了长期制动导致的肩关节粘连和肌肉萎缩；③钢板尖钩不干扰肩锁关节软骨盘， 避免了发生创伤性肩锁关节炎的风险。④该术式创伤小， 易于操作， 符合生物力学原理， 是治疗肩锁关节脱位的一种理想方法。

参考文献

[1] 王亦璁. 骨与关节损伤 . 北京：人民卫生出版社， 2007：809-814.

[2] Egol KA， Connor PM， Karunakar MA， et al. The floating shoulder： clinical and functional results. J Bone Joint Surg Am， 2001， 83（8）：1188-1194.

[3] 张根民. 骨折诊治失误分析及对策. 北京：人民卫生出版社， 2009：178-184.

[4] 陈涛， 叶猛， 郭远清， 等. 肩峰形态的CT观测及其与锁骨钩状钢板的匹配性研究. 中华创伤骨科杂志， 2012， 14（1）：11-14.

[5] 郭志民， 林斌， 方礼程， 等. 肩锁关节脱位手术并发症的防治. 临床骨科杂志， 2004， 7（4）：434-435.

[收稿日期：2016-09-05]