王斌 韩雅玲 荆全民 徐凯 王效增 马颖艳 梁振洋 王耿 刘海伟 关绍义



·临床研究·

边支血管内超声指导开通主支无残端慢性完全闭塞病变

王斌 韩雅玲 荆全民 徐凯 王效增 马颖艳 梁振洋 王耿 刘海伟 关绍义

目的 研究边支血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)指导开通冠状动脉主支无残端慢性完全闭塞病变(chronictotalocclusion，CTO)的可能性和疗效。方法 自2010年4月至2016年9月，沈阳军区总医院心内科对14例冠状动脉主支有CTO，闭塞处无残端但有分支的冠心病患者行边支内IVUS，在IVUS指导下对主支CTO实施经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。结果 经对角支内IVUS寻找前降支中段CTO闭塞段开口10例，比例最高，占71.4%。IVUS指导导丝穿刺CTO残端成功12例，占85.7%。穿刺CTO残端后成功通过CTO达到远端真腔9例，占64.3%。共对12例患者首先尝试应用FielderXT导丝，1例成功穿刺CTO残端。应用高硬度CTO专用导丝成功穿刺CTO残端11例。结论 边支内IVUS指导开通冠状动脉主支无残端CTO是可行的，此种情况下应首选硬度较强的CTO专用导丝而非硬度较差的锥形导丝。

血管成形术； 慢性完全闭塞病变； 血管内超声； 经皮冠状动脉介入治疗

尽管冠状动脉介入器械及技术已有极大改进，但是冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)仍是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的难点[1]。开通CTO失败的预测因素包括桥侧支、闭塞时间、闭塞段过长、CTO近端无残端且有分支等[2]。对于无残端且有分支的CTO，应用常规方法进行PCI的开通率低，主要原因有术者难以判断CTO近端入口以及导丝容易滑入边支。本文拟探讨经边支行血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)指导开通冠状动脉主支无残端CTO的可能性及疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2010年4月至2016年9月，沈阳军区总医院心内科对14例冠状动脉主支有CTO，闭塞处无残端但有分支的冠心病患者行边支内IVUS(Atlantis SR Pro 或Opticross, Boston Scientific)，在IVUS指导下对主支CTO实施PCI。

1.2 相关定义

CTO定义为不少于3个月的闭塞病变，冠状动脉造影显示前向血流TIMI 0级。轻度钙化定义为点状钙化，中度钙化定义为钙化部分≤50%血管参考直径，重度钙化定义为钙化部分>50%血管参考直径[3]。侧支循环分级采用Rentrop分型[4]。

1.3 术中操作

送普通PCI导丝[如Balance Middleweight Universal(BMW)导丝(Abbott)]至边支远端，沿该导丝送入IVUS检查导管，IVUS探头到达边支中段，在自动模式下，从边支中段回撤IVUS探头至主支CTO以近节段，寻找主支CTO入口。再次将IVUS探头送至主支CTO入口附近，送入另一硬度较强的CTO专用导丝[如Conquest系列(Asahi Intecc，Aichi)、Miracle系列导丝(Asahi Intecc，Aichi)]，结合IVUS图像和X线影像，操控导丝进入CTO近端。在主支导丝进入CTO近端后，将IVUS探头送至边支中段，再次在自动模式下回撤，扫描CTO近端入口处，与前次IVUS图像对比，确认导丝进入CTO近端真腔。继续操控导丝通过CTO节段。典型病例操作过程见图1。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基线资料及CTO病变特点

共入选14例患者，其中男13例(92.9%)，平均年龄(56±8)岁。其基线资料及CTO病变特点见表1。

LAD，前降支；D1，第一对角支；IVUS，血管内超声；CTO，慢性完全闭塞病变图1 典型病例操作过程 A：LAD中段闭塞，无残端，闭塞处发出D1；B：BMW导丝置于D1内，从D1中段向LAD近段自动回撤IVUS探头，确定LAD闭塞处位置；C：Conquest导丝在超声探头和X线影像指引下，穿刺进入闭塞段内约10 mm后，再次送IVUS探头至D1中段；D：再次从D1向LAD近段自动回撤IVUS探头，确认导丝进入LAD CTO病变内真腔(白箭头所指为Conquest导丝)；E：导丝在微导管支持下送入LAD远端；F：置入支架，LAD CTO被成功开通

项目患者(14例)男[例(%)]13(929)年龄(岁，x±s)56±8高血压病[例(%)]11(786)糖尿病[例(%)]7(500)吸烟史[例(%)]11(786)既往心肌梗死史[例(%)]2(143)既往PCI[例(%)]10(714)既往CABG[例(%)]0(00)急性冠状动脉综合征[例(%)]10(714)稳定性冠心病[例(%)]4(286)CTO 长度>20mm[例(%)]10(714) 中度以上钙化[例(%)]4(286) 桥侧支[例(%)]4(286) 侧支循环[例(%)] 1级6(429) 2级8(571) 3级0(00) J⁃CTO评分(分，x±s)22±05

注：CTO，慢性完全闭塞病变；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术

2.2 患者PCI术中特征(表2)

多数患者采用股动脉入径，并行双侧冠状动脉造影，同时，术中应用7F或8F指引导管和微导管占较高比例。经对角支内IVUS寻找前降支(leftanteriordescending，LAD)中段CTO闭塞段开口10例，比例最高，占71.4%；其次为经中间支内IVUS寻找LAD根部闭塞段开口2例，占14.3%。IVUS指导导丝穿刺CTO残端成功12例，占85.7%。穿刺CTO残端后成功通过CTO达到远端真腔9例，占64.3%，占穿刺CTO残端成功总数的75.0%(9/12)；穿刺CTO残端后未能通过CTO达到远端真腔的3例患者改用逆向导丝技术后成功开通CTO。IVUS指导导丝穿刺CTO残端失败的2例患者最终未能开通CTO。共对12例患者首先尝试FielderXT导丝(AsahiIntecc，Aichi)穿刺CTO残端，11例失败，1例成功，但该导丝未能通过CTO到达远端真腔，改逆向导丝技术后成功。应用高硬度CTO专用导丝成功穿刺CTO残端11例，包括Conquest导丝3例、ConquestPro导丝1例、Miracle12导丝1例、Miracle6导丝3例、Miracle3导丝3例。其中1例女性患者，尽管冠状动脉造影显示LAD中段闭塞处(对角支开口以远)血流TIMIⅠ级，首先尝试FieldXT导丝仍未能通过病变，在IVUS指导下送Conquest导丝成功通过CTO。

表2 14例患者PCI术中特征[例(%)]

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；IVUS，血管内超声；CTO，慢性完全闭塞病变；LAD，前降支；RCA，右冠状动脉

3 讨论

IVUS作为一种血管腔内检查手段，目前已被广泛应用于冠状动脉疾病的检查和治疗[5]。在CTO介入治疗过程中，IVUS主要被应用于下述两种情况：(1)当导丝走行于CTO节段内假腔时，沿假腔内导丝送入IVUS导管，指导第2条导丝(正向或逆向)进入CTO真腔[6]；(2)即本文阐述的这种情形，利用边支内IVUS指导导丝进入CTO近端[7]，进而开通CTO。本组数据中有3例患者导丝进入CTO残端，但未能通过CTO达到远端真腔，其中2例患者为导丝在进入CTO残端时即未在真腔内，导致导丝无法到达CTO远端真腔；另1例虽然导丝进入CTO残端真腔，但CTO节段较长，在导丝继续前行时进入假腔。此3例患者最终采用逆向导丝技术，正向导丝和逆向导丝配合使用，最后成功开通CTO。另有2例患者在IVUS指导下导丝未能进入CTO残端。其中第1例患者失败原因为术中准备不足，术者采用经桡动脉入径、6F指引导管，未采用对侧造影，虽应用IVUS指导，但由于指引导管腔较小，器械操控困难，最终导丝未能穿刺进入CTO；第2例患者失败原因为术者经验相对缺乏，且对IVUS影像特点不熟悉，手术时间过长，术中先经桡动脉入径，失败后临时改为股动脉入径，因此未能完成导丝穿刺进入CTO。

随着CTO病理特点研究取得进展，研究者发现CTO病变多数存在微孔道[8]。FielderXT导丝[其头端直径为0.009in(1in=2.54cm)]的应用，大大提高了CTO的开通率[9]，因此，FielderXT常常作为开通CTO的首选导丝。但是，本文提及的14例CTO，对其中12例首选应用FielderXT，仅1例导丝穿刺进入CTO，但未能达远端真腔。导丝不能穿刺CTO残端的原因主要是FielderXT导丝容易滑入边支，另外，即使导丝头端能进入CTO残端少许，但导丝头端过软，缺乏前行的支撑力，仍很难进入CTO更多。反观硬度较强的CTO专用导丝表现良好，14例CTO中，11例应用高硬度CTO专用导丝成功穿刺CTO近端(9例为FielderXT失败后应用，2例为首选应用)，最终9例成功到达CTO病变远端真腔。

通过本文数据可初步得出以下结论：利用边支内IVUS指导开通冠状动脉主支无残端CTO是行之有效的策略，另外，首选导丝应为硬度更强的CTO专用导丝。

[1]OlivariZ,RubartelliP,PiscioneF,etal.Immediateresultsandone-yearclinicaloutcomeafterpercutaneouscoronaryinterventionsinchronictotalocclusions:datafromamulticenter,prospective,observationalstudy(TOAST-GISE).JAmCollCardiol, 2003, 41(10):1672-1678.

[2]StoneGW,ColomboA,TeirsteinPS,etal.Percutaneousrecanalizationofchronicallyoccludedcoronaryarteries:proceduraltechniques,devices,andresults.CatheterCardiovascInterv, 2005, 66(2):217-236.

[3]KaracsonyiJ,AlaswadK,JafferFA,etal.UseofIntravascularImagingDuringChronicTotalOcclusionPercutaneousCoronaryIntervention:InsightsFromaContemporaryMulticenterRegistry.JAmHeartAssoc, 2016, 5(8).

[4]CohenM,RentropKP.Limitationofmyocardialischemiabycollateralcirculationduringsuddencontrolledcoronaryarteryocclusioninhumansubjects:aprospectivestudy.Circulation, 1986, 74(3):469-476.

[5]MintzGS,Garcia-GarciaHM,NichollsSJ,etal.Clinicalexpertconsensusdocumentonstandardsforacquisition,measurementandreportingofintravascularultrasoundregression/progressionstudies.EuroIntervention, 2011, 6(9):1123-1130.

[6]ChouRH,LaiCH,LuTM.Side-branchandcoaxialintravascularultrasoundguidedwirere-entryafterfailedretrogradeapproachofchronictotalocclusionintervention.ActaCardiolSin, 2016, 32(3):363-366.

[7]ParkY,ParkHS,JangGL,etal.Intravascularultrasoundguidedrecanalizationofstumplesschronictotalocclusion.IntJCardiol, 2011, 148(2):174-178.

[8]IrvingJ.CTOpathophysiology:howdoesthisaffectmanagement?CurrCardiolRev, 2014, 10(2):99-107.

[9]NassarYS,BoudouN,DumonteilN,etal.Guidewiresusedinfirstintentionalsinglewiringstrategyforchronictotalocclusionsoftheleftanteriordescendingcoronaryartery.HeartViews, 2013, 14(2):56-61.

Recanalization of stumpless chronic total occlusion with intravascular ultrasound guidance in the side branch

WANGBin,HANYa-ling,JINGQuan-min,XUKai,WANGXiao-zeng,MAYing-yan,LIANGZhen-yang,WANGGeng,LIUHai-wei,GUANShao-yi.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:WANGBin,Email:wangbindl@hotmail.com

Objective To investigate the possibility and efficacy of opening the stumpless chronic total occlusion (CTO) of coronary artery with guidance by intravascular ultrasound (IVUS) in the side branch. Methods Fourteen patients with coronary artery disease were enrolled from April, 2010 to September, 2016. The stumpless CTOs in main coronary artery with a side branch at the location of CTO were found in these patients under coronary angiography. The IVUS catheter was sent to the side branch by the wire in it. The wire in the main coronary artery was manipulated into the proximal edge in true lumen of CTO. Results Percentage of attempting to find the proximal edge of CTO in middle segment of left anterior descending artery by IVUS in diagonal branch is the highest of 71.4%. Twelve CTOs archieved a successful penetration in proximal edge by the guidance of IVUS in the branch artery. Nine CTOs were crossed by the wire in true lumen. Twelve CTOs were tried with Fielder XT firstly, one of which was eventually success. Eleven CTOs were penetrated by the stiffer CTO wire. Conclusions It is feasible that the stumpless CTO to be opened with the guidance by IVUS in the side branch. The first choice for wire should be the stiffer CTO wire, not the taped soft wire in this situation.

Angioplasty; Chronic total occlusion; Introvascular ultrasound; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.011

辽宁省科技攻关项目(2013225089)

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心内科 全军心血管病研究所

王斌，Email：wangbindl@hotmail.com

R541.4

2016-09-18)