张勇，梁家立，张波

解放军第960医院，济南250031

主动脉夹层是最具灾难性的疾病之一。其发病率约为每年1/10万～2/10万，男女比例为(2～5)∶1。有报道急性主动脉夹层如果未经治疗，48 h内的病死率高达1.4%/h。远期死亡率可达90%，自然预后极差。主动脉夹层分为Standford A型和B型两种，TEVAR技术的开展为治疗Standford B型主动脉夹层开创了一条微创而有效的治疗途径[1～4]。但是对于主动脉夹层撕裂范围广泛，尤其是内膜呈现螺旋形撕裂，而且有多个内膜破口的患者，主动脉覆膜支架远端有可能落入假腔，从而导致严重的并发症，甚至死亡。我院自2009年1月～2018年12月介入治疗这种复杂的B型主动脉夹层36例，采取了一系列方法评估支架放置的位置，有效地防止支架误入假腔的不良后果，所有患者疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月～2018年12月在我院心外科行TEVAR治疗的Stanford B型主动脉夹层患者36例，均具有主动脉夹层撕裂范围广泛，尤其是内膜呈现螺旋形撕裂，而且有多个内膜破口。男25例、女11例，年龄38～76(56.6±8.6)岁。

1.2 治疗方法 术前均经主动脉CT血管造影(CTA)确诊。通过CTA了解病变性质，近端锚定区的大小，近端及远端多个破口位置，远端真腔的内径大小，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉起自真腔或假腔，测量近端病变距左侧锁骨下动脉的距离。通过心脏超声、颈部血管彩超进一步评估心脏功能及颈动脉和椎动脉供血情况。所有病例中TEVAR联合杂交术6例(TEVAR联合颈部分支血管旁路术5例，TEVAR联合升主动脉到无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉旁路术1例)，其余为单纯的TEVAR手术。所有手术中，支架远端放入假腔的3例，由于术前我们采取了有效的措施，在支架远端加用支架，将支架引入真腔，有效防止了严重的并发症。具体方法如下：①术前仔细阅读CT，明确真腔走形的部位、形态、从真腔发出的重要分支，同时了解破口的位置、大小。②在术前仔细阅读CT结合术中造影的基础上，确保送入支架的加硬导丝在真腔中，而且术中一直保持加硬导丝末端在升主动脉根部直到手术结束，一旦支架进入假腔，可以顺着加硬导丝将支架引入真腔，只有最终造影明确显示支架在真腔后，才能撤出加硬导丝。③一定要两侧股动脉穿刺，确保在双侧股动脉穿刺后导管均位于真腔，通过一侧股动脉释放支架，另一侧造影导管位于腹腔动脉几个重要分支处，在释放支架前造影明确导管在真腔内，并且了解腹腔几个重要的分支起源、走行，这对于判断支架位置非常重要。一侧的导管在放支架前要预先放到腹主动脉真腔处不动，一侧股动脉释放支架后，通过另外一侧导管行腹主动脉造影，而后在支架处造影，确保支架位于真腔。

2 结果

围术期无死亡和严重并发症发生，无明显不适。36例患者出院后均获得随访，随访3～70(22±3)个月。所有36例患者复查主动脉CTA显示支架无移位和内漏，支架段主动脉重塑良好，血管旁路手术患者移植的人工血管通畅，远端夹层假腔无扩大。

3 讨论

TEVAR手术封堵主动脉夹层破口中，准确判断夹层的真假腔是手术成功的基本条件之一[5～7]。术前须仔细研读CT结果，明确真腔位置和夹层破口。释放支架前腹主动脉造影，获得腹主动脉主要分支血管，包括腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉的影像，判断分支的血供来源于真腔或假腔，并观察远端裂口的位置及其大小[7～11]。

本组中，支架远端放入假腔3例，分析原因，主动脉夹层TEVAR术后支架远端位于假腔有3种可能：第一是术前误判真、假腔，覆膜支架误置入假腔；第二是TEVAR术中覆膜支架完全释放后，支架远端刺破内膜片进入假腔；第三是主动脉夹层存在多个再破口，导丝从真腔进入假腔，再由假腔进入真腔，支架近端虽于真腔，但远端于假腔。正确鉴别上述3种情况需术前CT与术中DSA相结合，术前轴位CT连续性多层面观察，CT重建多角度观察[12～15]。

本组中，支架远端放入假腔3例，我们分析均是第三个原因，患者有多个夹层裂口，呈螺旋形撕裂，从股动脉插入的导丝先进入真腔再经夹层裂口进入假腔，而后再次通过破口进入真腔，最后到升主动脉根部，释放支架后支架前段在真腔，后段在假腔，因此造成远端血流不通畅，支架远端位于假腔，压瘪真腔。

通过这组患者的治疗，我们认为排除支架进假腔的危险，关键在于：①术前仔细阅读CT，明确真腔走行的部位、形态、从真腔发出的重要分支，同时了解破口的位置、大小。②术中一直保持加硬导丝末端在升主动脉根部，一旦支架进入假腔，可以顺着加硬导丝将支架引入真腔，只有最终造影明确显示支架在真腔后，才能撤出加硬导丝。③一定要两侧股动脉穿刺，确保在双侧股动脉穿刺后导管均位于真腔，通过一侧股动脉释放支架，另一侧造影，这对于判断支架位置非常重要。一侧的导管在放支架前，要预先放到腹主动脉真腔处不动，一侧股动脉释放支架后，通过另外一侧导管行腹主动脉造影，而后在支架处造影，确保支架位于真腔。