张涛 刘晓君 臧晓青 王刚 纪德江



·临床研究·

主动脉内球囊反搏在冠状动脉旁路移植术围术期患者中的应用分析

张涛 刘晓君 臧晓青 王刚 纪德江

目的 探讨主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)围术期患者中的应用价值。方法 回顾性分析2010年10月至2015年2月青岛阜外心血管病医院63例CABG围术期应用IABP患者的临床资料及IABP置入的时机、适应证、IABP辅助前后血流动力学变化、预后等。结果 63例患者中，术前置入IABP者6例，术中36例，术后21例。IABP辅助时间16～196(85.5±33.8)h，均未出现IABP相关并发症。IABP置入后4 h，患者的桡动脉平均压[(62.7±10.1)mmHg比(53.6±11.7)mmHg]、尿量[(0.83±0.22)ml/(kg·h)比(0.28±0.13)ml/(kg·h)]较置入前显著上升(均P<0.05)，心率[(96±16)次/min比(103±17)次/min]、中心静脉压[(10.2±2.1)mmHg比(14.5±2.3)mmHg]、多巴胺用量[(6.5±0.4)μg/(kg·min)比(7.6±0.6)μg/(kg·min)]、肾上腺素用量[(0.050±0.016)μg/(kg·min)比(0.074±0.010)μg/(kg·min)]较置入前显著下降(均P<0.05)。入住ICU时间4～30(13.2±3.8)d，58例康复出院，5例临床死亡，死亡率为7.9%。随访58例患者12个月，存活率为100%。结论 在CABG围术期使用IABP辅助安全有效，能够快速纠正血流动力学紊乱。

冠状动脉旁路移植术； 围术期； 主动脉内球囊反搏

近年来，急危重症冠心病患者逐渐增多，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)围术期应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)辅助越来越广泛。IABP通过股动脉穿刺置入球囊导管，放置于降主动脉以远，以主动脉瓣关闭和开放为时间节点同步充放气。在心脏收缩期，球囊快速放气，降低心脏后负荷，减轻心肌耗氧；在心脏舒张期，球囊快速充气，提高冠状动脉血流灌注，增加心肌氧供，从而纠正心肌缺血，改善心功能[1]。IABP应用于CABG围术期可以明显减少缺血性损伤的风险，提高手术安全性，降低CABG围术期死亡率[2]。青岛阜外心血管病医院自2010年10月至2015年2月对63例CABG围术期患者行IABP辅助，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

青岛阜外心血管病医院自2010年10月至2015年2月共行CABG术1020例，包括非体外循环下CABG术813例，体外循环下CABG术207例。其中在CABG围术期行IABP辅助患者63例，男44例(69.8%)，年龄45～76(59.4±9.6)岁，体重55～103(67.5±8.6)kg。术前超声心动图示左心室射血分数29%～61%[(45±10)%]，合并室壁瘤15例(23.8%)，合并轻度二尖瓣关闭不全2例(3.2%)；术前冠状动脉造影示病变血管数2～4(2.8±0.6)支，其中左主干病变21例(33.3%)；术前合并不稳定型心绞痛20例(31.7%)；吸烟史28例(44.4%)，饮酒史24例(38.1%)，高脂血症史22例(34.9%)，糖尿病史13例(20.6%)，高血压病史31例(49.2%)，脑血管病史6例(9.5%)，心房颤动史3例(4.8%)，心肌梗死史25例(39.7%)。

1.2 手术方法

全麻、中度低温、体外循环下CABG患者19例，其中由非体外循环转为体外循环下CABG患者10例，CABG合并室壁瘤折叠术患者2例；非体外循环下CABG患者44例。急诊手术14例。移植血管数2～6(3.8±0.9)支。平均体外循环时间(136.8±62.6)min。

1.3 IABP置入指征

(1)围术期急性心肌梗死或合并心源性休克；(2)非体外循环CABG时心脏无法耐受搬动，药物处理无效；(3)体外循环停机困难；(4)围术期缺血相关的恶性心律失常；(5)围术期药物无法纠正的低心排血量综合征。

1.4 IABP应用方法

根据患者身高，选用34 ml或40 ml球囊导管，通过7.5 F或者8 F鞘管置入，使用Datascope system 98XT型号IABP机反搏。经皮股动脉穿刺或股动脉切开置入球囊导管，床旁胸片确定导管尖端标记点位置。采用心电触发或压力触发，根据主动脉根部压力波形调整充放气时相，反搏比1∶1。静脉肝素抗凝，活化凝血时间(activated clotting time，ACT)维持在160～180 s，根据ACT值调整肝素用量，每隔3～6 h静脉滴注一次。通过IABP机自带超声探头监测同侧足背动脉搏动，观察皮温、颜色等，避免缺血坏死。撤除指征：心肌缺血改善，血流动力学稳定，多巴胺≤5 μg/(kg·min)。逐渐降低反搏比至1∶3，观察30 min，病情无反复，停机拔管。拔管时少量放血，避免血栓遗留体内，压迫穿刺点15～30 min，无渗血后以弹力绷带包扎，用沙袋在外部加压，6 h后撤除沙袋，24 h后拆除弹力绷带。

1.5 观察指标

监测记录IABP置入前、置入后4 h和撤机前的心率、桡动脉平均压、中心静脉压、尿量、血管活性药物用量；记录围术期死亡率；随访1年存活率。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1IABP置入时机及原因分析(表1)

63例患者中，术前置入IABP者6例，术中36例，术后21例。IABP辅助时间16～196(85.5±33.8)h，所有病例均未出现IABP相关并发症。入住ICU时间4～30(13.2±3.8)d，其中58例(92.1%)康复出院；5例(7.9%)临床死亡，其中1例死于顽固性低心排血量综合征，1例死于围术期肺部感染，3例死于多脏器功能衰竭。

表1 63例患者IABP置入时机及原因分析

注：IABP，主动脉内球囊反搏

2.2IABP置入前后血流动力学变化(表2)

IABP辅助后4h，患者的血流动力学指标较IABP置入前均得到明显改善，桡动脉平均压、尿量显著上升(均P<0.05)，心率、中心静脉压、多巴胺用量、肾上腺素用量显著下降(均P<0.05)。IABP撤机前血流动力学参数稳定(表2)。

2.3 随访结果

术后随访康复出院的58例患者，无一失访，随访时间12个月，存活率100%。

3 讨论

受患者高龄化、冠心病合并症、左心室射血分数下降以及冠状动脉介入技术不断提高等诸多因素的影响，行CABG的患者冠状动脉病变越来越复杂，靶血管条件越来越差，高危患者比例越来越高[3]。IABP作为最简单的机械性循环辅助装置，在CABG围术期应用也越来越广泛[4]。尤其是对于缺血相关的恶性心律失常、血流动力学紊乱、低心排血量综合征等患者，应尽早使用。IABP通过提高冠状动脉供血供氧、减少心肌耗氧量、降低左心室后负荷等多种机制改善心脏功能，降低CABG围术期的死亡率[5]。但对于接受CABG的急性心肌梗死患者，IABP并不能降低住院死亡率或30d死亡率[6]。

把握IABP的置入时机比适应证更加重要，应该根据具体情况而定。CABG患者术前预防性置入IABP仍有争议[7]，相关指南并未提出高危患者CABG术前预防性使用IABP的建议[8]。但Theologou等[9]荟萃分析表明，对于高危冠状动脉疾病的患者(以下至少满足2条：左心室射血分数≤40%，左主干狭窄≥70%，二次CABG，不稳定型心绞痛)，在CABG术前预防性置入IABP，住院死亡率明显下降。本组患者术前预防性置入6例，均为高危患者，术后死亡1例，死亡原因为多脏器功能衰竭。因术前预防应用IABP例数较少，无法与术中、术后病例进行匹配对比，需要进一步收集资料。术中置入IABP的时机多选择在非体外循环CABG时因心脏无法耐受搬动出现缺血相关性恶性心律失常、桡动脉平均压急剧下降，以及体外循环停机困难等情况时。在非体外循环CABG时，及时应用IABP能够提高心脏对搬动和固定器压迫的耐受性，避免了紧急转机所带来的风险以及体外循环对机体造成的二次打击。本组病例中因体外循环停机困难置入8例，死亡2例，死亡原因均为体外循环相关的多脏器功能衰竭；因心脏无法耐受搬动置入IABP者28例，其中22例顺利完成手术，6例转为体外循环CABG并顺利停机，无死亡病例。术后置入IABP的时机多选择在出现缺血相关的恶性心律失常、药物纠正困难的低心排血量综合征、急性心肌梗死合并心源性休克等情况时。本组患者术后置入21例，2例死亡，1例死于顽固性低心排血量综合征，1例死于围术期肺部感染。

在IABP辅助下，心肌供氧和耗氧重新达到平衡，心输出量增加，血流动力学迅速稳定，周围组织器官得到充分灌注，末梢循环改善[10]。在本研究中，患者经IABP辅助4h后桡动脉平均压、尿量显著增加，心率、中心静脉压显著下降，多巴胺、肾上腺素等血管活性药物用量显著减少，获益明显。尽管IABP可以增加冠状动脉供血，改善心功能，提高心排量，提升血压，但是不能完全替代血管活性药物，仍需要强心药物辅助。另外在合并血管麻痹，体循环阻力下降的情况下，反搏压也会随之下降，适当应用缩血管药物有利于提高反搏效果。

表2 63例患者IABP置入前后血流动力学变化

注：IABP，主动脉内球囊反搏；IABP置入前与置入后4h的各指标比较，均P<0.05；1mmHg=0.133kPa

IABP置入的途径常选择股动脉穿刺放置，而在体外循环过程中，由于全身肝素化以及体外循环的平流状态，穿刺失败概率较高，故选择股动脉切开置管更为安全可靠。有文献显示，经皮股动脉穿刺和股动脉切开置管所引起的血管并发症并无显著差异[11]。除股动脉置管外，还可以经过腋动脉、升主动脉、锁骨下动脉置管。后面这些途径临床应用较少。IABP相关并发症发生率为2.7%，主要为穿刺部位出血，另外还可能出现股动脉血栓[12]、下肢严重缺血、主动脉夹层、肾动脉闭塞、肠系膜上动脉闭塞、脊前脊后动脉闭塞、感染、球囊破裂等，而IABP直接导致患者死亡的发生率仅为0.05%[13]。IABP相关并发症的危险因素包括女性、外周血管疾病、糖尿病、带鞘管放置、IABP辅助时间长等。有文献显示，IABP辅助时间超过60h的并发症发生率提高了50%[14]。本组患者中未出现IABP相关并发症。

综上所述，在CABG围术期，恰当地选择IABP辅助安全有效，能够明显降低手术风险，提高危重患者的救治成功率，改善患者预后。随着IABP设备的改进，光纤IABP导管的临床应用，IABP充放气时相会更加精确，反搏效果更加可靠，而相关并发症会进一步减少。

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Application of intra-aortic balloon pump during coronary artery bypass grafting surgery

ZHANGTao,LIUXiao-jun,ZANGXiao-qing,WANGGang,JIDe-jiang.HeartCenter,QingdaoFuwaiCardiovascularHospital,Qingdao266034,China

Correspondingauthor:ZHANGTao,Email：myzm307@163.com

Objective To evaluate the clinical value of perioperative application of intra-aortic balloon pump (IABP) on coronary artery bypass grafting (CABG) surgery.Methods 63 patients received IABP in the Heart Center of Qingdao Fuwai Cardiovascular Hospital from October 2010 to February 2015 were enrolled for analysis. The timing of IABP placement, indications, hemodynamic changes before and after IABP placement and the prognosis of patients were analized. Results The timing of IABP placement included 5 patients in pre-operation period, 36 operation and 22 patients after operation.The duration of IABP used was 16-196(85.5±33.8) h. No IABP related complications occured.After 4 hours of initiation of IABP, improvement in mean radial arterial pressure [(62.7±10.1)mmHgvs. (53.6±11.7)mmHg,P<0.05] and urine output [(0.83±0.22)ml/(kg·h)vs. (0.28±0.13)ml/(kg·h),P<0.05] were found as compared to pre-IABP assistance levels. Reduction of heart rate [(96±16)bpmvs. (103±17)bpm], central venous pressure [(10.2±2.1)mmHgvs. (14.5±2.3)mmHg] and decrease in inotropes required including dopamine [(6.5±0.4)μg/(kg·min)vs. (7.6±0.6)μg/(kg·min)] and epinephrin [(0.050±0.016)μg/(kg·min)vs. (0.074±0.010)μg/(kg·min)] were found after 4 hours of IABP used (allP<0.05). The duration of ICU stay was 4-30 (13.2±3.8)d. 58 patients were discharged from hospital and 5 patients died in hospital. The mortality was 7.9%. All 58 patients were followed up for 12 months and 1-year survival rate was 100%. Conclusions IABP application for CABG surgery was safe and effective.IABP can correct hemodynamic instability quickly and improve the operative success rate of critical patients.

Coronary artery bypass grafting; Perioperative; Intra-aortic balloon pump

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.010

266034 山东青岛，青岛阜外心血管病医院心脏中心

张涛，Email：myzm307@163.com

R654.2

2016-04-19)