杨新春



《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读

杨新春

心房颤动； 指南解读

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常之一，因可产生严重临床事件而受到人们的高度关注。据估算，在2010年世界上有2090万男性房颤患者，1260万女性房颤患者；在欧洲，到2030年将会有1400万～1700万房颤患者，每年将新增加12万～21.5万确诊房颤患者。在20岁以上人群中，房颤发生率大约为3%[1-2]；在高龄、高血压病、心力衰竭(心衰)、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性肾病患者人群中，房颤发病率明显增加。随着对无症状房颤检出手段的提高、人口老龄化和人群中易发房颤因素的增多，房颤发病率仍处在一个逐渐升高的状态。

2016年欧洲心脏病学会(ESC)大会公布《2016年ESC心房颤动管理指南》[3](以下简称《2016年指南》)，在2010年[4]及2012年[5]《ESC心房颤动管理指南》基础上进行了部分更新。《2016年指南》主要的亮点包括：(1)房颤要早期发现，早期治疗，降低卒中的发生率。无症状、未被诊断的房颤是发生卒中的常见原因。(2)抗凝治疗方面，不推荐阿司匹林。对CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者建议使用口服抗凝药物(OAC)，优先选择新型口服抗凝药物(NOAC)。对CHA2DS2-VASc评分为1分的患者，可根据个体情况建议抗凝治疗。(3)导管消融适应证更加扩宽。对于部分有症状的阵发性房颤，根据患者意愿，导管消融可作为一线治疗；对合并心衰或长程持续性房颤，也可考虑导管消融。(4)对房颤患者强调整体和整合的医护管理。脑梗死、心衰、卒中等疾病与房颤的发生有密切关系。应形成多学科管理，包括心脏病专家、电生理专家、神经科(卒中)专家、心血管外科专家以及房颤特别护理人员共同组成工作团队。

1 房颤患者筛查建议

《2016年指南》更强调早期发现无症状房颤，因为房颤未被发现之前不会给予抗凝治疗。建议65岁以上的人群应进行机会性心电图筛查(Ⅰ，B)，对短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、缺血性卒中应给予动态心电图检查或72 h以上的持续心电监测(Ⅰ，B)，携带心房电极的起搏器、除颤器，可以增加心房性高频率事件(atril high-rate episodes，AHRE)、无症状阵发性房颤的检出(Ⅰ，B)。AHRE是否与房颤同样需要治疗，是否从抗凝治疗中获益，还未有临床证据，但正在进行相关的临床试验。对卒中患者，可以通过长时间无创心电监测或植入性心电记录仪帮助检出无症状房颤(Ⅱa ，B；表1)。

房颤是增加死亡风险的独立危险因素，并且并发症(包括心衰、卒中)发生率高，降低生活质量。女性房颤患者全因死亡率是无房颤人群的2倍，男性房颤患者的全因死亡率是无房颤人群的1.5倍[6-8]。对于房颤患者，虽然卒中导致的死亡因抗凝治疗而减少，但明显增加心衰和卒中发生率，因此导致的死亡仍然常见。缺血性卒中患者中有20%～30%合并房颤。另外房颤患者常见脑白质损伤、认知功能下降、情绪低下和生活质量降低。每年有10%～40%房颤患者需要住院接受治疗。因此，应当重视房颤的早期发现、早期治疗[9-11]。

2 房颤患者卒中预防建议

房颤患者抗凝治疗预防卒中的适应证较以往指南有所改变：根据CHA2DS2-VASc评分，0分患者不需要抗凝治疗；男性患者≥2分，女性患者≥3分，建议进行抗凝治疗(Ⅰ，A)；而男性=1分，女性=2分患者可考虑进行抗凝治疗(Ⅱa，B)。所有患者不建议服用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅲ，A)。这是因为最近有些临床观察性研究和临床实际工作的数据显示，阿司匹林对房颤患者预防卒中的效果与安慰剂相似，但其出血风险却与OAC或NOAC治疗的出血风险几乎相似(图1)。

表1 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》房颤筛查建议

注：房颤，心房颤动

NOAC，新型口服抗凝药物；OAC，口服抗凝药物图1 房颤患者的卒中预防

《2016年指南》建议根据CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行卒中风险评估。未出现卒中风险因素的患者不进行抗凝治疗。OAC治疗房颤患者可以预防缺血性卒中，并可以延长寿命；有较强证据表明，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分的患者可从OAC治疗中获益。越来越多的证据显示，有1个卒中危险因素的房颤患者(即CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分的患者)，与未接受OAC治疗的患者相比，患者从抗凝治疗中是获益的(Ⅱa，B)。在不同的患者人群(除卒中风险较低的人群外)，OAC预防卒中是优于未给予抗凝治疗或阿司匹林治疗的，净临床获益几乎一致。因此，OAC应当适用于大多数的房颤患者。尽管这样，OAC使用不足或自行停药依然常见。

对房颤患者给予NOAC预防卒中和血栓栓塞事件不劣于华法林，或略优于华法林，但其出血风险明显下降，临床实际工作数据同样显示相似的结果。《2016年指南》对非瓣膜病房颤患者建议NOAC不仅作为一级推荐，而且作为优先选择抗凝治疗(Ⅰ，A)。SAMe-TT2R2评分系统可以判断哪类患者更应该使用维生素K拮抗剂。虽然维生素K拮抗剂在使用时受到其治疗时间窗窄，需要反复监测、调整剂量，以保持在治疗范围时间(TTR)的限制，但对房颤患者预防卒中的效果是肯定的，也是作为一级推荐(Ⅰ，A)。对于风湿性瓣膜病(中度或重度二尖瓣狭窄)和(或)机械瓣膜的房颤患者，维生素K拮抗剂是唯一推荐可安全使用的抗凝药物(Ⅰ，A；表2)。

《2016年指南》在出血风险评估上，对出血的危险因素有所扩展，在以往的HAS-BLED基础上，增加了HEMORR2HAGES评分、ATRⅠA评分、ORBIT评分以及ABC评分中的出血风险因素(表3)，即在以往HAS-BLED评分9种危险因素的基础上，增加了贫血、血小板减少或血小板功能低下、血液滤过或肾移植、慢性肝病、恶性肿瘤、高敏肌钙蛋白、生长转化因子-15及血浆肌酐清除率等出血危险因素。并将上述出血危险因素分为可改善和不可改善的。同时强调出血高危风险并不是应用OAC的禁忌证；相反，应当在确定出血危险因素后，纠正可以改善的危险因素，需要加强监测并及时调整OAC的剂量。实际上，未给予OAC治疗时，卒中风险已然超过OAC治疗时的出血风险，即便是高龄或认知功能障碍患者也出现相似结果(表4)。

3 房颤患者左心耳结扎或切除的建议

《2016年指南》对左心耳封堵仅作为有长期抗凝禁忌的房颤患者预防卒中的一种选择，推荐力度与上一版指南相似(Ⅱb，B)，虽然目前资料显示，左心耳封堵术成功率98%，并发症发生率为4%，但是大多数为观察性研究和注册资料[12-15](表5)。

表2 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》对房颤患者预防卒中建议

注：NOAC，新型口服抗凝药物；OAC，口服抗凝药物；INR，国际标准化比值；TTR，治疗范围时间；房颤，心房颤动

表3 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》基于出血风险评分系统的出血危险因素

注：a,基于HAS-BLED评分；b,基于HEMORR2HAGES评分；c,基于ATRIA评分；d,基于ORBIT评分；e,基于ABC出血评分；INR，国际标准化比值；TTR，治疗范围时间；房颤，心房颤动，1 mmHg=0.133 kPa

4 房颤导管消融适应证有所放宽

对药物治疗后仍有房颤发作的有症状的阵发性房颤，建议导管消融(Ⅰ，A)；对于有症状的阵发性房颤，为预防房颤反复发作，改善症状，可以根据患者的意愿、评估获益及风险，导管消融可作为一线治疗(Ⅱa，B)；对怀疑心动过速性心肌病，左心室射血分数低下者，可以考虑导管消融改善心功能(Ⅱa，C)，有症状的长程持续性房颤，抗心律失常药物治疗无效时，可以根据患者的意愿，评估获益和风险，考虑导管消融改善症状(Ⅱa，C)。由此可见，较以前的指南，《2016年指南》中房颤患者导管消融治疗的适应证有所放宽(表6)。

表4 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》房颤卒中及出血风险评估的建议

注：OAC，口服抗凝药物；房颤，心房颤动

表5 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》左心耳结扎或切除的建议

注：房颤，心房颤动

导管消融治疗对有症状的阵发性、持续性房颤，以及一些长程持续性房颤，恢复并维持窦性心律有效。一般来说，对于使用药物进行节律控制不满意的房颤患者，均可选择导管消融作为二线治疗；此类患者导管消融比抗心律失常药物可更有效地改善症状。阵发性房颤患者导管消融进行节律控制的效果，较抗心律失常药物有所改善。在有经验的中心，介入干预(导管消融)并发症的发生率基本相似，并且很低(表7)。由于目前药物治疗房颤的局限性，越来越多的临床证据显示，导管消融对阵发性房颤治疗的效果肯定。《2016年指南》建议在部分阵发性房颤患者中，根据患者意愿，可考虑导管消融作为一线治疗，即阵发性房颤导管消融治疗可以作为替代药物治疗的一线治疗。

围术期抗凝药物包括维生素K拮抗剂、NOAC，《2016年指南》明确建议术前不用停药，不需要用低分子量肝素桥接，避免增加出血风险，术中使用肝素，保持活化凝血时间>300 s。房颤患者导管消融术后，至少抗凝治疗8周。导管消融术后几年内卒中的发生率相对低，但长期存在房颤复发和可能栓塞的风险。对卒中高危患者，仍需要考虑抗凝治疗问题。目前认为导管消融的目的是改善患者症状，而不是避免使用抗凝药物。

与胺碘酮相比，导管消融术可以明显减少房颤合并心功能不全患者的房颤发作。导管消融术后恢复窦性心律，使左心室功能也能得到恢复(可能反映心衰是心动过速性心肌病的表现)[16]。几个小型的临床试验提示，导管消融术后可以改善房颤合并心功能不全患者的心功能，减少患者特别是无心肌梗死患者再次住院[17-20]。由于导管消融术可能在合并心功能不全的房颤患者中获得戏剧性的改变，因此，对心脏收缩功能减退的房颤患者，在有经验的中心，仔细评估手术风险后，可以考虑导管消融。

5 增强对房颤患者整体管理和整合管理

房颤的治疗目的是延长预期寿命，改善生活质量。对房颤患者，治疗围绕着预防卒中，保护心功能，改善症状。近年来指南对房颤的卒中预防非常重视，NOAC的应用使得房颤患者预防卒中有了更多选择并且更加安全。《2016年指南》对房颤患者症状分级的EHRA评价标准也进行了修订。以往根据症状分为无症状(Ⅰ级)、轻度症状(Ⅱ级；有症状，日常生活不受房颤症状的影响)和严重症状(Ⅲ级；有症状，正常生活方式受房颤的影响)。《2016年指南》仅将以往的Ⅱ级分为Ⅱa轻度症状(有症状，正常生活不受房颤症状的影响)和Ⅱb中度症状(有症状，日常生活不受限，但受房颤症状影响，给患者带来不适；表8)。目前房颤尚不能完全根治，除预防卒中、栓塞外，主要是缓解症状，改善生活质量，所以修改EHRA评价标准，主要是强调症状导向性的治疗(节律，心室率的控制)。

表6 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》对房颤导管消融及外科手术的建议

注：OAC，口服抗凝药物；NOAC，新型口服抗凝药物；房颤，心房颤动；房扑，心房扑动；心衰，心力衰竭

LVEF，左心室射血分数；心衰，心力衰竭图2 房颤患者急性心率控制

LVEF，左心室射血分数；房颤，心房颤动图3 房颤患者长期心率控制

注：a,如在术后1周内表现出非特异性感染、胸痛、卒中或TIA三联征，应怀疑是否出现食管瘘，应立即开始治疗;b,冷冻球囊或射频消融者<10%，分阶段射频消融者>20%；TIA，短暂性脑缺血发作；房颤，心房颤动

《2016年指南》还强调对房颤合并或共同存在的其他心血管疾病及危险因素，包括心衰、高血压病、瓣膜性心脏病、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸障碍、慢性肾病的发现和处理，这些因素有引起和促进房颤发展的，有房颤本身合并的，有相互影响形成恶性循环的，治疗上往往需要兼顾和综合处理。《2016年指南》还特别强调组成多学科房颤管理协作工作组，包括心脏病专家、电生理专家、神经科(卒中)专家、心外科医师以及房颤特别护士等，共同做好房颤患者的管理。

在节律和心室率的药物控制方面，与以往指南变化不大。选择抗心律失常药物需要仔细综合评价，评估合并症、心血管危险因素、药物诱发的心律失常、心脏外毒副作用、患者的期望及症状负荷等。在抗心律失常药物使用时，应注意QRS间期、QT间期及房室传导阻滞。抗心律失常药物治疗不建议用于长QT综合征(QT>0.5 s)、有意义窦房结病变或房室结功能障碍未安装永久起搏器的患者。地高辛在控制房颤心室率时，可能增加房颤患者的病死率。但《2016年指南》仍然建议地高辛是控制心室率的药物之一(图2～5)。

总之，《2016年指南》对房颤的预防、诊断、治疗和管理进行了比较全面、系统的论述。该指南中引用了十几篇中国学者发表的临床数据，表明中国近些年临床及科研工作受到国际上的重视。《2016年指南》对我国房颤的临床实践规范化具有一定的指导和借鉴作用，但仍然需要我们结合中国国情，在临床实践中应用提高。

表8 评价房颤症状的严重性：改良的EHRA评分

注：房颤，心房颤动

a,伊布利特不应用在QT间期延长的患者;HFrEF,射血分数下降的心力衰竭；HFmrEF,射血分数中间降低的心力衰竭；HFpEF,射血分数保留的心力衰竭；房颤，心房颤动图4 近期发作的房颤的节律控制管理

房颤，心房颤动；a,索他洛尔需严密监测其致心律失常风险;b,导管消融应隔离肺静脉，可通过射频导管消融或冷冻球囊导管消融;c,在心动过速性心肌病的心力衰竭患者中，导管消融术作为一线治疗经常被保留;d,胺碘酮因为其心脏外不良反应，在很多患者中作为第二选择图5 症状性房颤患者长期节律控制治疗

[1] Björck S, Palaszewski B, Friberg L,et al. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke,2013,44(11):3103-3108.

[2] Haim M, Hoshen M, Reges O, et al. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non-valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc,2015,4(1):e001486.

[3] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, er al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace,2016,18(11):1609-1678.

[4] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[5] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J,2012,33(21):2719-2747.

[6] Benjamin EJ, Wolf PA, D′Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation,1998,98(10):946-952.

[7] Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med,2002,113(5):359-364.

[8] Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, et al. All-cause mortality in 272,186 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish nationwide long-term case-control study. Eur Heart J,2013,34(14):1061-1067.

[9] Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet,2014,384(9961):2235-2243.

[10] Steinberg BA, Kim S, Fonarow GC, et al. Drivers of hospitalization for patients with atrial fibrillation: Results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J,2014,167(5):735-742.

[11] Kirchhof P, Schmalowsky J, Pittrow D, et al. Management of patients with atrial fibrillation by primary-care physicians in Germany: 1-year results of the ATRIUM registry. Clin Cardiol,2014,37(5):277-284.

[12] Bajaj NS, Parashar A, Agarwal S, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation: a systematic review and analysis of observational studies. JACC Cardiovasc Interv,2014,7(3):296-304.

[13] Lewalter T, Kanagaratnam P, Schmidt B, et al. Ischaemic stroke prevention in patients with atrial fibrillation and high bleeding risk: opportunities and challenges for percutaneous left atrial appendage occlusion. Europace,2014,16(5):626-630.

[14] Meier B, Blaauw Y, Khattab AA,et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace,2014,16(10):1397-1416.

[15] Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol,2014,64(1):1-12.

[16] Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation,2016,133(17):1637-1644.

[17] Jones DG, Haldar SK, Hussain W, et al. A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure. J Am Coll Cardiol,2013,61(18):1894-1903.

[18] Anselmino M, Matta M, D′Ascenzo F, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(6):1011-1018.

[19] Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation in heart failure (the CAMTAF trial) Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014,7(1):31-38.

[20] MacDonald MR, Connelly DT, Hawkins NM,et al. Radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation in patients with advanced heart failure and severe left ventricular systolic dysfunction: a randomised controlled trial. Heart,2011,97(9):740-747.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.007

100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

·指南解读·

R541.75

2016-10-27)