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腹腔镜下采用倒刺线连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端疗效的探讨

2020-05-18陈峻灏卫国槐黄俊毅李晓平

湖北科技学院学报(医学版) 2020年2期
关键词:残端荷包连续性

陈峻灏,卫国槐,黄俊毅,李晓平

(1.江门市中心医院江海分院普通外科,广东 江门 529000;2.江门市中心医院胃肠外科)

急性阑尾炎是临床常见的急腹症之一,阑尾切除术是治疗阑尾炎确切有效的手段。采用腹腔镜行阑尾切除,具有视野广阔、容易发现阑尾、清除脓液彻底及伤口感染率低等优点,已经在临床中普遍使用[1]。腹腔镜阑尾切除的手术关键点在于残端的处理,有学者认为采用腹腔镜包埋阑尾残端技术难度较高,建议采用电凝烧灼残端粘膜即可,不予包埋[2]。但也有学者认为,不包埋阑尾残端引起术后阑尾残株炎及粪漏的概率升高,建议予以包埋[3]。传统的阑尾残端包埋是采用荷包缝合法,但该方法在腹腔镜下操作较为困难,对术者技术要求较高,本人在手术实践过程中,通过总结发现,采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端,方法较为简单且包埋效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾2016年1月至2019年8月期间,在江门市中心医院总院及分院同一医疗小组中,接受腹腔镜阑尾切除手术的患者。排除标准:①既往有腹部手术史;②既往有阑尾脓肿;③患者存在中肠旋转不良。经过筛选,共有106例患者,其中46例采用传统的荷包缝合法处理阑尾残端为A组,60例采用了倒刺线连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端为B组。患者的一般资料见表1,两组患者的基线资料没有显著性差异(P>0.05),具有可比性。

表1 两组患者的基线资料情况

1.2 手术方法

传统荷包缝合法:气管内麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,于脐上置入10mm TROCAR作为观察孔,于脐部左侧5cm处及左耻骨结节内上方分别置入5mm TROCAR作为操作孔,置入腹腔镜探查腹腔,于右侧髂窝寻获阑尾,采用超声刀离断系膜至阑尾根部,采用圈套器分别在阑尾根部及根部上方0.1cm处双重结扎,在套扎线上方0.1~0.2cm处剪断阑尾并取出腹腔。采用3-0 可吸收缝合线予逆时针方向在阑尾残端处行荷包缝合,并包埋残端。

倒刺线连续性浆肌层缝合法:麻醉方式及阑尾切除步骤同上,采用柯惠3-0 V-LOCK缝合线包埋残端,首先在距离残端头侧约1cm处的回盲部正常组织处进针缝合并交锁固定,在残端两侧约1cm处的回盲部处进行浆肌层缝合,一共缝合3针,则可以完整地包埋阑尾残端。

1.3 观察指标

观察两组患者包埋残端的时间;阑尾包埋是否成功(包埋成功定义为一次性荷包缝合或3针法浆肌层缝合能否顺利包埋阑尾残端);盆腔残留感染定义为患者术后出现右下腹压痛或反跳痛,伴白细胞升高;术后排气时间及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析,连续变量采用t检验,分类变量采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

B组包埋时间明显短于A组,同时包埋成功率及术后肛门排气时间也短于A组,两组比较差异均有统计学意义(P均<0.01),见表2。

表2 两组患者术中及术后情况的比较

与A组比较,*P<0.01

3 讨 论

开放的阑尾切除术作为治疗急性阑尾炎的标准手术方式,有着一整套规范的手术流程。随着微创外科的发展,腹腔镜阑尾切除术被越来越多的医疗中心认可,但该手术方式仍没有一整套规范,包括穿刺口的位置、残端的结扎方式、阑尾残端是否包埋,仍存在争议。Lars等[4]认为,采用组织夹封闭阑尾残端即可,无需包埋阑尾残端。Partecke等[5]认为,采用切割闭合器即使不包埋阑尾残端,也取得良好效果。但切割缝合器费用较高,不适合在中国基层医院推广。林琳等[6]认为腹腔镜阑尾切除术后,包埋阑尾残端有助于降低术后阑尾残端瘘的可能。我院自2007年开始进行腹腔镜阑尾切除术,在2010年以前常规不包埋残端,术后出现阑尾残端瘘的风险约为1%~2%。通过手术方式的改进,后续常规包埋阑尾残端,再无发生阑尾残端瘘的病例。因而笔者认为包埋阑尾残端有助于降低术后阑尾残端瘘的风险。

对于初学者而言,如何在腹腔镜下进行荷包缝合包埋残端,具有一定难度。尤其对于盲肠后位的阑尾,操作则更难。孙轶等[7]认为腹腔镜荷包缝合法对于盲肠后位的患者效果不佳。因而本人通过总结临床实践,认为采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端,方法简单,包埋残端效果理想。

由于腹腔镜是通过二维画面进行操作,对术者腔镜器械的精准定位要求较高,采用常规的荷包缝合法,需要进行反向缝合,难度较高;即使顺利缝合荷包后,在只有单人操作的情况下,也难以把残端塞进荷包线内。张冬辉等[8]提出了倒8字阑尾残端包埋法,认为包埋效果优于荷包缝合法。但对于阑尾残端肿胀或回盲部肿胀的患者,倒8字残端包埋法的包埋效果仍不理想。陈亚东等[9]也认为荷包缝合法难以处理回盲部水肿的患者。

倒丝线(V-LOCK)是一种新型的缝线,线上带有细小的倒勾,缝合后能自动锁紧组织,不需要打结。本研究显示,B组利用倒刺线进行连续性浆肌层缝合,不需要倒针操作,缝合简单,在与A组的对比中发现,其缝合包埋的时间更短(P<0.01)。同时B组包埋阑尾残端成功率高达98.33%,显著优于A组(P<0.01)。分析其原因有以下几点:①对于盲肠后位或外侧位的阑尾,此法可以通过缝线牵拉回盲部,在缝合与牵拉之间相互切换,更利于组织暴露与缝合;②倒丝线每进行一次浆肌层缝合,都会自动锁紧回盲部浆肌层,有利于残端自动包埋;③对于回盲部炎症肿胀明显的患者,浆肌层缝合宜深而宽,避免组织切割;④对于阑尾残端水肿明显的患者,若3针连续性浆肌层缝合仍未能较好的包埋残端时,可以适当再继续缝合1~2针,直至包埋满意为止。

总之,采用倒刺线(V-LOCK)连续性浆肌层缝合法包埋阑尾残端,方法简单且包埋效果显著,值得推广。

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