1例甲状腺功能亢进合并肝昏迷抢救患者的护理体会

2016-12-18郭庆玲韩晓霞

标记免疫分析与临床 2016年5期

关键词：肝性腹水甲亢

赵玲，郭庆玲，韩晓霞

（中国人民解放军307医院内分泌科，北京100071）

1例甲状腺功能亢进合并肝昏迷抢救患者的护理体会

赵玲，郭庆玲，韩晓霞

（中国人民解放军307医院内分泌科，北京100071）

甲状腺功能亢进；肝昏迷；抢救

肝昏迷又称肝性脑病，是肝硬化失代偿常见的并发症，也是主要的死亡原因之一［1］。而导致肝昏迷的原因有多种，如血氨升高、支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失调、假性神经递质的增加、电解质紊乱等因素。而甲状腺功能亢进患者的甲状腺分泌过多的甲状腺激素会对肝脏造成毒性作用，心排出量增加，但内脏动脉血流并不增加，而内脏对氧的消耗增加，于是造成相对的缺氧状态，尤其是肝小叶中心区域的细胞供氧量不足；而甲亢时分解代谢亢进，肝糖原、必需氨基酸、维生素消耗过多，肝脏出现相对营养不良［2］，从而加重肝脏的损害，导致肝昏迷的发生。若抢救不及时，患者会有生命危险。2015年9月22日我科收治的1例甲状腺功能亢进合并肝昏迷患者，经过及时抢救，支持对症治疗和护理好转，现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

患者男性，38岁，2015年9月22日因乏力、消瘦2个月入院，既往史：2005年发现乙肝表面抗原阳性，谷丙转氨酶300U/L，考虑乙型病毒性肝炎导致的肝损害，给予保肝治疗，未给予抗病毒治疗。4月发现肝硬化、腹水，5月实验室检查乙肝病毒复制阳性，开始抗病毒治疗，8月患者出现全身无力、消瘦，无明显心慌、纳亢等症状，9月13日实验室查甲功五项、抗体两项、促甲状腺激素受体抗体提示Graves甲亢。查体：全身皮肤及巩膜黄染，肝掌阳性，前胸可见散在蜘蛛痣，甲状腺无肿大，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，手抖，心率68次/分，律齐。9月23日实验室检查结果显示：TBIL：200μmol/L，DBIL：112.10μmol/L，ALB：34g/L，ALT：67U/L，AST：107 U/L，FT3：20.40pmol/L，FT4：88.35pmol/L，TSH：＜0.008μIU/mL，T3：5.21 nmol/L，出凝血功能：无法自凝。腹部CT：肝硬化，脾大，腹水，食管、胃底及胃冠状轻度静脉曲张，附脐静脉开放，胆囊炎。临床诊断为：①Graves甲亢；②肝硬化；③肝功能衰竭；④低蛋白血症。遵医嘱给予保肝、褪黄、补充白蛋白、注射维生素K1、输注新鲜血浆补充凝血因子、口服乳果糖口服液通便等治疗的同时，完善甲状腺吸131I试验。于9月28日6：30患者出现反应迟钝，意识不清，病人呼气时可嗅到肝臭味，TBIL：210.80umol/L，DBIL：152.40umol/L，ALB：39g/L，AST：48U/L，血氨147 umol/L，诊断Graves甲亢并发肝昏迷，给予积极抢救并给予支持对症治疗，静脉滴注门冬鸟氨酸降血氨，血氨逐渐降至81μmol/L，患者精神可，意识清楚，可正确回答问题，因肝脏疾病较为严重，继续治疗改善肝功能后再行131I治疗Graves甲亢。

2 抢救及护理

2.1 保持呼吸道通畅

肝昏迷的患者要保持呼吸道通畅，如痰液较多者，应及时吸痰，必要时给予雾化吸入稀释痰液。如有出血倾向应给予去枕平卧位、头偏向一侧，及时清除口腔内血块或分泌物，深昏迷血块较多者可行气管切开。持续低流量吸氧2升/分，提高脑组织供氧，如有发热者也可以用冰帽降低颅温，保护脑细胞的功能。

2.2 建立静脉通道

及时建立两条静脉通路，纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每日控制总液体量在2500mL以下［3］，腹水患者补液量按前1天的尿量加1000mL即可。如输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，严格执行输血制度，严密观察输血不良反应；输注精氨酸时，速度不宜过快，过快会出现呕吐、面色潮红等反应。定期监测电解质，维持水、电解质平衡，严格记录出入量，注意观察尿量及颜色，如尿量少，遵医嘱使用利尿剂，或静滴甘露醇，控制脑水肿，但要控制输液的速度，预防肺水肿。每天测量体重、腹围，动态监测腹水的消长，特别注意切勿大量放腹水，以免腹压骤降而加重病情。如需大量放腹水时应遵医嘱静脉输注白蛋白维持有效循环血量。

2.3 心电监护

心电监护监测生命体征，密切观察病情变化、意识、瞳孔大小、对光反射及行为表现，可通过观察患者的思维、认知情况来判断患者的意识障碍程度。如病人躁动，给予约束带等保护措施，防止患者拔管、坠床等不良事件的发生，在躁狂期避免使用镇静剂［4］，以免诱发或加重病情，如有异常及时报告医生给予处理。

2.4 严格执行消化道隔离

严格执行消毒隔离制度、探视制度，和家属做好沟通，减少人员探视。实行床边隔离，必要时实行单间隔离。对于患者的呕吐物及排泄物经过消毒处理后再倒掉，接触患者的体液或分泌物前后要洗手，避免交叉感染。

2.5 做好基础护理，避免感染

因患者处于高代谢状态，消瘦，绝对卧床休息，应加强基础和生活护理，保持室内通风，空气清新。保持个人卫生，做好皮肤护理，每1-2h翻身一次，预防压疮。加强口腔护理和会阴擦洗，口腔护理时观察是否有氨臭味，尿储留时应留置尿管，预防泌尿系感染。

2.6 饮食护理

患者昏迷期间以鼻饲饮食为主，鼻饲插管要慎重，防止曲张的食管、胃底静脉破裂出血［5］。以低碘、低盐、低脂肪、高热量、无蛋白的流食为主，因患者处于高代谢状态，应指导患者多餐饮食，以保证足够热量的摄入。待患者清醒后，可增加蛋白食物，初期以植物蛋白为佳［6］。

2.7 保持大便通畅

了解患者的排便情况，保持大便通畅，有便秘时采取使用乳果糖口服液，必要时给予米醋50mL加生理盐水200～500mL灌肠通便，减少大便在肠道的停留时间，保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收；禁用肥皂水灌肠，因碱性肥皂水可使血氨升高，促进肝性脑病病情加剧。

2.8 预防出血的护理

患者肝脏受损，凝血功能障碍，极易引起出血。密切观察有无鼻出血及牙龈出血，皮肤有无瘀斑等出血情况。加强安全措施，避免磕碰，进无渣饮食。选择较细的鼻饲管和肛管，动作轻柔，避免血管损伤。