牟兴宇，付 巍

（桂林医学院附属医院核医学科，广西桂林541001）

甲状腺结节临床诊断进展

牟兴宇，付 巍

（桂林医学院附属医院核医学科，广西桂林541001）

近年来甲状腺结节呈高发态势，甲状腺癌的发病率也逐年增高，良恶性甲状腺结节在后续治疗方案的选择，预后的判定及随访观察方案的制定都有很大的不同。现代影像技术迅速发展，不同的影像技术手段在甲状腺结节诊断方面各有不同的特点与优势，对临床有重要指导意义。

甲状腺结节； 超声； 放射性核素显像； CT/MRI； 诊断

甲状腺结节是甲状腺内的异常肿块，是临床上最常见的甲状腺疾病，一般起病隐匿，无明显症状，其发生主要受年龄、性别、长期缺碘、碘摄入过量、自身免疫、射线接触、遗传及其他因素的影响［1］。成年人甲状腺结节触诊检出率为4%～8%，超声检出率为10%～41%，尸检中发现50%有结节［2］，其中良性结节占多数，结节性甲状腺肿约80%～90%，而甲状腺癌约为5%～10%。并且甲状腺癌的发病率呈逐年升高的趋势，甲状腺结节的定性诊断对后续治疗方案的选择及预后有着重要意义，恶性病变需尽快采取手术为主的治疗方式，良性病变可采取选择性手术、保守治疗或定期随访，对甲状腺结节诊断的影像学检查有超声、单光子显像（SPECT-CT）、CT、MRI、正电子显像（PET-CT）等，不同的检查方式有不同的特点、优势与不足。现就上述临床常用的甲状腺结节诊断影像学检查综述如下。

1 超声

甲状腺的超声诊断始于20世纪60年代，日本Yamakawa等率先将超声用于甲状腺疾病的诊断［3］，从此以后随着超声仪器的发展，甲状腺超声已经成为甲状腺结节的首选检查手段。

1.1 灰阶超声检查

灰阶超声检查结节的形态、纵横比（A/T）、边界、声晕、回声水平、钙化为诊断恶性甲状腺结节的主要方式，此外结节的部位、数目、大小、后方回声也可从一定方面反映甲状腺结节的性质。研究认为［4-5］，若结节表现为低回声，边界模糊，A/T≥1，且伴微钙化，则考虑为恶性。若结节内部回声均匀，且周边伴有不规则声晕，但结节的A/T＜1，此时须考虑为甲状腺滤泡状癌。此外，髓样癌多位于甲状腺中上部，乳头状癌多伴有甲状腺散在的钙化灶。

1.2 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查可以观察甲状腺结节的血供程度、血流动力学特征。恶性结节因其代谢较快，导致其呈成长较迅速、血管形成较多，超声下可表现丰富血流，但这并不一定是甲状腺癌的特异性表现。上海瑞金医院计静丹等［6］观察发现，彩色血流信号的多少及分布与结节的良恶性之间并无必然相关性，但观察到随着甲状腺结节变大，高血供所占比例也随之上升。脉冲多普勒超声检查可获得结节血管内血液流速和阻力方面的参数信息，恶性结节的血流阻力指数多＞0.70，其血流阻力指数平均为0.74～0.76。

1.3 超声造影检查

Zhang B等［7］运用SonoVue对甲状腺结节进行超声造影研究后发现，良性结节的增强模式常表现为环状增强（83.0%）、均匀增强（7.5%）、不均匀增强（7.5%）及无增强（2.0%）；恶性结节常表现为增强模式：不均匀增强（88.2%）、均匀增强（5.9%）及环状增强（5.9%）。良性结节增强模式多为环状增强，恶性结节则以不均匀增强表现为主。但良恶性结节的增强模式都可表现为环状增强、均匀增强、不规则增强，两者增强特征存在一定的交叉，所以应结合灰阶超声检查共同诊断。

1.4 超声弹性成像

超声弹性成像是近年开展起来的一项超声新技术，其与灰阶超声和多普勒超声相比，不仅能得到大小、数量、位置、质地、形态、边界、包膜、钙化、血供与周围组织等情况，还可得到数字化的半定量“硬度”评分，从另一个角度对甲状腺良恶性做出判断，为鉴别诊断甲状腺良、恶性结节提供了一条新途径。甲状腺良性结节如良性腺瘤、多结节的甲状腺肿、甲状腺囊肿等，因其内滤泡和胶质较多，导致结节质地较软，其弹性评分较低；而恶性结节中较为常见的乳头状癌，因其含有较多纤维间质和血管成分，且常可见钙盐沉积，质地硬，故弹性评分较高。

尽管甲状腺结节通过超声弹性成像可以较明确的鉴别其良恶性，但弹性成像也具有自身的局限性：结节大小对弹性成像诊断的准确性有一定影响；组织硬度和内部病理结构密切相关，结节内的粗大钙化、含有较多液体等都可导致结节质地变硬，弹性评分变高，因此误诊为恶性；髓样癌细胞成分较多，纤维成分较少，导致其质地较软，弹性评分降低，近似于良性结节；当良性病变发生继发性改变导致其硬度增加（如纤维化、钙化等），导致弹性评分增高；超声诊断仪的不同和操作医师所致施力大小及振动频率等主观因素也可导致弹性评分的改变；甲状腺结节部位的不同导致其受到颈动脉搏动的力学激励可能存在差异，也可导致影响结果。［8］

2 单光子显像（SPECT-CT）

以99TcmO-4作为示踪剂的单光子甲状腺显像是临床常见核医学检查项目，正常甲状腺组织有摄取和浓聚131I、123I的能力，99TcmO-4与I-很相似［9］，均带负一价电荷，静脉注射后能迅速被正常甲状腺组织摄取，甲状腺结节功能与摄取程度呈正比，摄取99TcmO4-程度增高的结节显像表现为“热结节”、摄取99TcmO4-程度正常的结节显像表现为“温结节”，二者极少数可能为恶性；摄取99TcmO4-程度减低的结节显像表现为“冷结节”，其恶性几率较高（7.2%～54.5%）；对“冷结节”患者，可进一步行甲状腺血流显像和甲状腺亲肿瘤显像，因为恶性结节血供较丰富，故甲状腺血流显像显示结节血流灌注增加时，则甲状腺癌的可能性大，但其并非为恶性结节特异性表现，因为局限性炎性病灶也可出现血流增加，须根据临床表现进行鉴别。

甲状腺亲肿瘤显像常用显像剂为99Tcm-MIBI，由于带正电荷的MIBI与带负电荷的线粒体内膜存在一定的电位差导致MIBI被动扩散进入细胞［9］，并与低分子蛋白质结合，恶性肿瘤病灶血供丰富，代谢较旺盛，细胞膜电位差较高，因此99Tcm-MIBI可以在肿瘤高度浓聚。若99TcmO4-显像“冷结节”部位出现99Tcm-MIBI的早期和延迟相均异常摄取，则提示甲状腺结节有一定的恶性可能。MIBI属于非特异性显像剂，腺瘤、炎症等血流丰富、代谢旺盛等疾病同样会有阳性表现。有研究表明99Tcm-MIBI显像的灵敏度仅为 38.5%，亦有资料表明99Tcm-MIBI显像的灵敏度为80%～91%［9］，这可能与入选的甲状腺结节大小、仪器系统分辨率有直接关系。由于99Tcm-MIBI甲状腺亲肿瘤显像的灵敏度不明确，故鉴别良恶性结节的临床价值仍存在一定争议。此外国内还有研究［10］99Tcm-NOET用于甲状腺癌显像的报道，99Tcm-NOET作为一种非特异性亲肿瘤显像剂，其具体被肿瘤细胞摄取机制暂不明确，若99TcmO4-显像表现为冷区，99Tcm-NOET显像放射性填充，并且于病灶部位勾画出感兴趣区与对侧组织镜面部位，对比出摄取比值（T/N）大于1.3则判断为恶性甲状腺结节可能。

亦有资料表明99Tcm-HL91乏氧细胞分子显像可作为甲状腺冷结节定性分析，恶性肿瘤生长迅速，代谢快，组织需氧较多，但血管异常导致氧供较少，因此恶性肿瘤组织常处于乏氧状态，99Tcm-HL91作为一种较强的乏氧显像剂，研究表示［11］其诊断的灵敏度为88.9%，准确度为86.7%，特异度为83.3%；阳性标准为冷结节处有99Tcm-HL91填充或部分填充，且延迟显像放射性无明显消退或较前增强。

3 CT/MRI

3.1 CT

在CT扫描中，甲状腺因含碘量明显高于其他组织而呈高密度改变；良性结节CT常表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影，增强扫描不强化或轻度强化；恶性结节CT常表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可有散在钙化及更低密度的囊变、坏死区病变多与周围组织分界不清，常有颈部淋巴结肿大［12］，增强扫描动脉期常有“晕圈征”、瘤周“残圈”征、瘤周“半岛状”瘤结节，颈部淋巴结明显环状强化等［13］。

3.2 MRI

由于碘离子的相关影响，对甲状腺进行MRI检查时，正常的甲状腺应表现为T1WI等信号、T2WI略高信号。良性结节T1WI呈境界清楚的低、等或高信号结节，若为滤泡型腺瘤其内因胶样物多而呈高信号，增强扫描下结节性甲状腺肿与腺瘤强化环多完整；恶性结节因其肿瘤细胞多排列成乳头状或小梁状，导致胶质少或无，故T1WI像多表现为等或稍低信号，T2WI多为高信号，且形态不规则，边界模糊［14］，增强扫描下“残圈征”是甲状腺癌的特征性表现，发生率约为18%～19%，其主要因为肿瘤生长突破周围假包膜导致［15］。对结节的检出率CT明显高于MRI。而MRI对软组织分辨率高，因此根据结节位置与形态的不同及周围软组织的情况，来判断恶性肿瘤侵犯范围大小和程度，并且可以用不同序列来观察结节内部成分，因此对于鉴别结节的良恶性较好，对于较小的病灶能够清晰地显示。甲状腺结节的CT和MRI诊断相比，MRI的准确性更佳，但CT的灵敏度更高。

4 正电子显像（PET-CT）

PET-CT显像技术是目前领先的分子影像设备，临床上应用最多的是18F-FDG代谢显像，18F-FDG PET检查不是甲状腺疾病检查的常规方法，但约有1.76%～8.4%的患者会出现甲状腺的弥漫型或局限型的意外摄取［16-19］，并且其有较高的阴性预测值，可以减少不必要的甲状腺切除术。影像表现出现CT上密度减低或形成结节，PET示病灶代谢明显增高，且SUVmax值显著增高，恶性可能较大［20］。有研究表明［21］18F-FDG PET-CT诊断甲状腺良、恶性结节的诊断灵敏度、特异度、准确率分别为79.25%、80. 49%、79.79%，另有研究表明［22］18F-FDG PET-CT诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异性、准确性分别为96.55%，66.28%，73.91%，出现结果差异较大因多种病理类型的良恶性结节均可导致高代谢及放射性增加，从而使得误诊率增加，目前18F-FDG PET-CT在甲状腺肿瘤方面主要用于：确诊甲状腺癌后，检查有无颈部或其他远处转移灶；甲状腺癌术后评估与监测，检查复发或残留病灶；鉴别诊断部分甲状腺良恶性结节［22］。

综上所述，甲状腺结节的各种影像学各有其特点与不足，合理应用不同影像检查，综合分析结果，发挥不同影像学检查的优势，并结合病史，体格检查及血液生化等检查可提高诊断的准确性。但因甲状腺疾病的多元性，各种疾病的影像表现且会有互相交叉，给甲状腺结节的定性造成一定困难，超声引导下细针抽吸细胞学检查（FNA）有助于明确诊断。

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（李 凌编辑）

Progress of Diagnostic Imaging of Thyroid Nodule

MU Xing-yu，FUWei
（Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541001，China）

W ith the increasing frequency of the thyroid nodules in recent years，there is a grow ing tendency of the incidence of thyroid cancer.There are completely different subsequent therapies，prognosis，and making follow-up determination between benign and malignant thyroid nodules.W ith the development of modern imaging techniques，the diagnosis of thyroid nodules has its unique characteristics and advantages.It can provide valuable information for clinical treatment.

Thyroid Nodule； Imaging； Diagnosis； Ultrasound； Computed Tomography； Magnetic Resonance Imaging； Single-Photon Em ission Computed Tomography； Positron Em ission Computed Tomography

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.028

2016-03-22；

2016-04-25

付巍（1970—），男，教授，主任医师。研究方向：核素显像与治疗。E-mail：13977385850@126.com