韩晓霞，郭庆玲，冯巧飞，张晓娜，赵 玲，方 毅

（解放军第307医院内分泌科，北京100071）

1例甲亢并发极快速型房颤患者的护理

韩晓霞，郭庆玲，冯巧飞，张晓娜，赵 玲，方 毅

（解放军第307医院内分泌科，北京100071）

甲亢； 房颤； 心衰； 护理

甲亢是一种特异性的自身免疫性疾病，是由多种原因引起的甲状腺激素异常增多而出现全身代谢亢进的多系统综合征。甲亢引起的并发症有甲亢性心房颤动、肝损害、突眼、周期性麻痹、粒细胞减少等，其中心房颤动是甲亢常见的并发症［1］，是甲亢严重的并发症之一［2］。无心脏疾病的甲亢患者中房颤发病率占甲亢的10%～15%［3］；一般报道甲亢患者房颤发生时心率在120～150次/分。房颤发作时严重影响患者的生活质量，正确的用药及护理是该类患者病情恢复的关键。我科于2015年7月收治一例甲亢并发极快速型心房颤动的患者，经过精心的治疗及护理，患者康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，58岁，主因“反复消瘦、心悸、多汗、怕热”12年，乏力3月，呕吐1月“于2015年7月20日入住我科。患者甲亢病史12年，初始口服抗甲状腺药物，后病情控制，2010年减药后病情复发，于2015年3月5日及5月5日在当地医院服用131I（3mci、2mci），病情未好转，7月呕吐症状明显，当地医院消化科行胃镜检查未见异常。心电图示：快速房颤，给予对症处理，建议转上级医院治疗甲亢。入我科后测体温：36.4℃；脉搏120次/分；心率180次/分；律不齐，呼吸28次/分；血压128/90mmHg。心电监护示心率波动于160-223次/分；急查心电图示：心房颤动（快室率），心率200次/分；谷丙转氨酶115U/L↑，谷草转氨酶101 U/L↑，B型钠酸肽3612pg/mL↑；TRAb＞40.00IU/L↑；T4＞387.0nmol/L↑， T3＞12.32nmol/L↑； FT3＞30.80pmol/L↑；FT4＞154.80pmol/L↑； TSH 0.01μIU/mL↓；患者体温正常，神志清楚，无明显感染征象，排除甲亢危象。医嘱给予静脉补充营养、泵人艾司洛尔注射液、静注心律平、口服富马酸比索洛尔控制心率。患者甲状腺激素水平高于正常，呕吐症状严重，无法口服抗甲状腺药物，给予甲状腺部皮肤外涂甲巯咪唑软膏抗甲亢治疗，7月24日患者心率较前下降，在120～150次/分；7月25日精神状态及恶心、呕吐较前好转，可进食少量米粥；双下肢轻度凹陷性水肿，患者B型钠酸肽仍高，医嘱给予利尿、纠正心衰治疗，将口服富马酸比索洛尔改为酒石酸美托洛尔12.5mg控制心率；7月27日心律为转为窦性，心率在50～65次/分，后波动于80～120次/分，8月5日查总胆红素35.9μmol/L↑；谷草转氨酶90 U/L↑，FT410.36pmol/L↓；甲状腺素51.20 nmol/L↓，TSH 0.01μIU/mL↓；B型钠酸肽692pg/mL↑；考虑患者肝损害可能与外涂甲巯咪唑软膏有关，给予停用，同时保肝治疗，患者病情逐渐稳定。因患者属中老年女性，甲亢病史长，病情反复，合并严重并发症，医嘱给予大剂量131I治疗。8月10日患者服用131I 50mCi，服药后入住隔离病房，第三天行甲状腺显像示：甲状腺放射性碘浓聚好，医嘱给予出院。

2 护理

2.1 房颤的观察与护理

2.1.1 密切观察病情及心电监护变化 各班护士对患者病情变化、生命体征、出入量进行严格交接，观察双下肢水肿情况及呕吐的颜色、性质、量。每名护士均会识别心电监护仪上异常心电波形，发现异常及时报告医生，同时做好记录。

2.1.2 降低心肌耗氧量 患者心率增快，机体处于高代谢状态，为减轻心脏负荷，要求患者严格卧床休息，生活护理均由护士协助，二便均在床上，保持大便通畅，不可下床活动。7月28日患者心率降至90次/分以下、病情平稳，指导患者在床上行肢体活动，后心功能恢复期协助患者下床活动，告知患者根据其身体耐受情况进行活动，出现心悸、气短时及时卧床休息，保持轻松、愉快的心情。患者入院初期性情烦躁，难以入睡，遵医嘱给予地西泮注射液，10mg，肌肉注射，保证了充足的睡眠时间及质量，降低了心肌耗氧量。

2.2 用药护理

2.2.1 应用心律平的护理 控制心率是房颤治疗的基本目标之一。患者入院时心电图显示心房颤动（快室率），心率200次/分，医嘱给予泵入艾司洛尔注射液，48小时后患者心率无明显下降，改用心律平静注，用药前遵医嘱给予心电监护、吸氧，备好急救物品，以防用药过程中出现心动过缓和房室阻滞。适宜的注射速度是成功复律的关键，静脉推注的速度不可过快或过缓，遵医嘱在10分钟内注完一次剂量，注药时观察患者的面色、有无不适及心电监护示心电波及心率、心律变化。心律平一般对血压影响较小，但由于个体差异可能导致心律失常致血流动力学障碍，严重时危及生命。该患者在泵入心律平的过程中出现了一过性血压下降，最低为80/ 56mmHg，报告医生后医嘱立即给予泵入多巴胺，以5mL/小时起泵，25分钟后血压回升至96/65mmHg。

该患者在注射心律平过程中出现了一过性的头晕、呕吐；由于甲亢原因也存在恶心、呕吐，应仔细观察恶心、呕吐是甲亢引起还是因注射心律平引起，后我们根据患者恶心、呕吐出现的规律为患者肌肉注射胃复安注射液，10mg，减轻了患者因恶心、呕吐导致的不适，降低了心肌耗氧量。

2.2.2 外用甲巯咪唑软膏的护理 甲亢引起的房颤和一般器质性心脏病不同，随着甲亢的好转，甲亢性心脏病也会逐渐恢复正常。甲亢房颤的治疗方法要求建立在控制甲亢的基础上，因考虑患者口服甲巯咪唑导致肝损害，遵医嘱给予甲状腺部外凃甲巯咪唑软膏，涂药前协助患者将涂药部皮肤清洗干净并蘸干，涂药时轻揉并按摩，使药膏均匀吸收，涂药后保持局部皮肤干燥、清洁，避免出汗及将药膏擦掉。

2.2.3 服131I的护理 同位素治疗无痛、安全、有效，称“内科甲状腺切除术”，大多数内分泌专家认为放射性碘是最好的治疗方法［4］。服131I前用通俗易懂的语言向患者讲解131I的用药历史、安全性，注意事项、131I治疗甲亢的原理、作用、副作用、禁忌症，服用方法及疗效，消除患者对131I的恐惧及顾虑。隔离房间设有监控装置，观察患者服药后有无呛咳、恶心、呕吐，服131I后2小时进食。服药后多饮水，以使部分未吸收的131I排出体外。在指定卫生间大小便，便后冲洗马桶3～4次。服药后继续禁食含碘食物及药物，以免影响131I吸收；14天内与成人接触时距离要大于2米，接触时间要短，1个月内不接触幼儿。教会其自测脉搏及正常值，能分辨正常脉搏及异常脉搏，学会测量尿量和记录尿量的方法，发现异常及时按呼叫器报告医护人员。

2.2.4 指导服用出院带药 告知患者出院带药严格按医嘱服用，详细告知服药的剂量及注意事项，不可擅自停药或减量，出现漏服时要咨询医生后再决定能否补服，我们为患者发放了医患联系卡，告知患者出院后自测心率＜60次/分或＞100次/分或出现其它不适时要及时联系医生或到医院就医。出院后3个月到医院复查。

3 小结

阵发性心房颤动在中老年人群中的发病率较高，并且会出现血流动力学变化以及血栓等并发症，使患者病死率升高［5］。该患者58岁，甲亢并发房颤，心室率过快，同时存在恶心、呕吐，使用多种药物，因此要注意观察用药期间有无不良反应，配伍禁忌，用药效果；用药前对药物剂量、浓度认真核对。护理中要遵循患者自身疾病特点，积极配合医生采取各种有效措施降低机体耗氧，保证供氧，以维持重要脏器功能，保持机体内环境稳定［6］。全面有效的护理干预措施能够提高患者用药依从性，帮助患者改变不良生活习惯，提高患者对疾病治疗的信心［7］。患者出院后3个月至我科复查，精神状态良好，化验甲功五项恢复正常，体重较前增加5公斤。

［1］Díez JJ.Goiter in adult patients aged 55 years and older：etiology and clinical features in 634 patients.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（7）：920-923.

［2］高世荣.甲亢性心脏病172例临床探讨与分析.中国实用医刊，2013，40（12）：75-76.

［3］霍丽丽，邓微.甲亢心房纤颤的药物治疗进展.药品评价，2013，10（15）：32.

［4］韩菊红.74例放射性131I治疗甲状腺性甲亢的护理体会.实用临床医药杂志，2011，15（8）：32-33.

［5］王玉如，周燕，胡玉芳，等.经皮冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动患者的术中护理.护理学杂志，2014，29（21）：27-29.

［6］潘春芳，窦英茹.一例重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进患者的救治与护理.天津护理，2015，23（5）：454.

［7］栗连辉.护理干预对阵发性心房颤动患者药物治疗依从性及效果的影响.国际护理学杂志，2015，34（7）：944-947.

（李 凌编辑）

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.04.032

2016-03-29；

2016-05-10

郭庆玲