汪太松，赵晋华，邢 岩，乔文礼，金宇飚

（上海交通大学附属第一人民医院核医学科、病理科，上海200080）

FNA在99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节良恶性鉴别诊断中的临床价值

汪太松1，赵晋华1，邢 岩1，乔文礼1，金宇飚2

（上海交通大学附属第一人民医院核医学科、病理科，上海200080）

目的 探讨FNA在99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节良恶性鉴别诊断中的临床价值。方法 回顾性分析116例99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节患者FNA和手术病理结果，以手术病理为金标准，计算FNA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性。结果 ①116枚单发“冷”结节中，手术病理结果为良性86例（74%），恶性30例（26%）。恶性和良性结节患者在年龄、性别及血清TSH水平方面均无统计学差异（P=0.238，0.713，0.426）。②FNA的灵敏度为66.7%，特异度为97.7%，阳性预测值为90.9%，阴性预测值为89.4%，准确度为90.3%，与手术病理结果一致性Kappa值为0.732。结论 FNA在99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节良恶性鉴别诊断中具有很高诊断效能和准确性，细胞病理学和组织病理学也有很好的一致性；FNA是一种很好的甲状腺单发“冷”结节良恶性诊断的首选检查方法。

甲状腺结节； 甲状腺显像； 细针穿刺活检

甲状腺结节在人群中非常普遍且大多是良性的，4%～8%的成年人存在可以触诊到的结节，应用高频超声检查使甲状腺结节的检出率可达68%［1-2］。technetium-99m-pertechnetate（99TcmO4-）甲状腺显像是甲状腺结节常规检查方法之一，可以区分有自主功能的“热”结节和无功能的“冷”结节。传统经验认为“热”结节多为良性，而“冷”结节恶性比例较高。Liu等［3］报道放射性核素显像“冷”节恶性率为35.3%，实性“冷”结节恶性率达57.1%。甲状腺细针穿刺法（fine needle aspiration，FNA）是确诊甲状腺结节性质的常用方法［4］，本研究评估FNA在99TcmO-4甲状腺显像单发“冷”结节良恶性鉴别诊断中的准确性；并研究年龄、性别以及血清TSH水平与良恶性结节之间的关系。

材料和方法

1 研究对象

回顾性分析2012年1月至2014年12月期间3381例因甲状腺结节行99TcmO-4甲状腺显像的患者，共发现263例患者被诊断为单发甲状腺“冷”结节，其中116例患者同时具有FNA细胞学和手术组织病理结果，纳入最终研究对象，其中男性30例，女性86例，平均年龄53±14岁。

2 甲状腺放射性核素显像方法

使用荷兰皇家飞利浦公司SPECT/CT（precedence 16），静脉注射99TcmO4-296mBq，20min后行甲状腺平面显像，使用低能针孔准直器，采集500k计数，矩阵128×128，放大倍数2.0。由有经验的核医学科医师读片诊断。

3 甲状腺细针穿刺活检方法

采用超声引导下甲状腺穿刺垂直进针法，超声仪型号为西门子多普勒彩色超声，5～12MHz线阵探头；穿刺针规格为5mL一次性注射器配22G针头，每个结节在不同点穿刺两次。FNA细胞病理结果采用BETHESDA分类系统［5］：I.无诊断或取材不满意；II.良性；III.不典型异型或不典型滤泡性病灶；IV.滤泡型肿瘤或疑似滤泡型肿瘤；V.疑似恶性；VI.恶性。分类I和II划分为良性，分类III-VI划分为恶性。以手术病理为金标准，计算FNA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性，同时分析年龄、性别以及血清TSH水平与良恶性结节之间的关系，并进行细胞病理和组织病理一致性检验。

4 统计学处理

采用SPSS19.0软件，数值型数据采用单样本KS检验验证正态性分布；年龄、性别在良恶性结节中的分布差异采用t检验和卡方检验；良恶性结节患者的血TSH水平差异采用U检验。FNA细胞学病理结果与手术组织病理结果一致性采用Kappa分析。

结 果

116枚单发“冷”结节中，手术病理结果为良性86例（74%），恶性30例（26%）（表1）。30例恶性“冷”结节患者平均年龄50.8±16.7岁，其中男性7例（23.3%），女性23例（76.7%）；86例良性“冷”结节患者平均年龄54.4±13.3岁，其中男性23例（26.7%），女性63例（73.3%），恶性组和良性组在年龄及性别分布上均无统计学差异（P=0.238，0.713）；有报道认为促甲状腺激素（TSH）水平与甲状腺结节良恶性有相关性，本研究中良性“冷”结节组患者血清TSH2.2±5.7μIU/mL，恶性“冷”结节组患者血TSH水平为2.5±3.5μIU/mL，良恶性“冷”结节患者TSH水平无统计学差异（P=0.426）

表1 116枚甲状腺“冷”结节的组织病理结果

FNA假阳性2例（1.7%），假阴性10例（8.6%），无诊断结果3例（2.6%）。FNA的诊断灵敏度为66.7%，特异度为97.7%，阳性预测值为90.9%，阴性预测值为89.4%，准确度为90.3%（表2）。三例无诊断结果的结节在计算FNA准确性时予以除外。FNA细胞学病理结果与手术组织病理结果一致性检验Kappa值为0.732，一致性很好。

表2 甲状腺“冷”结节FNA细胞学诊断与手术组织病理诊断比较

讨 论

甲状腺结节在人群中非常普遍，甲状腺结节常无明显的临床表现，大部分人是在健康体检中偶然发现，但如何处理常常是内科医生和患者面临的一个难题。恶性甲状腺结节常需要手术治疗，良性结节则可以长期随访。“冷”结节是99TcmO4-甲状腺显像的一种类型，传统观念认为单发“冷”结节的恶性比例较高，需要手术治疗，但本研究中116枚单发“冷”结节恶性率仅为25.8%，因此，以甲状腺核素显像单发“冷”结节作为恶性结节的评判标准显然是不合适的。另外，恶性结节在不同性别及年龄的患者中分布无统计学差异；良恶性结节患者的血清TSH水平也无统计学差异。既往研究表明，在术前区分甲状腺结节良恶性时，FNA是一种安全、简单、可靠、准确和最具性价比的诊断方法，在甲状腺结节选择手术还是保守治疗方面占据了重要角色［6］。FNA诊断甲状腺结节的准确性为95%，灵敏度为83%，特异性为92%，阳性预测值为75%，假阳性率为3%，假阴性率为5%［7-8］。然而，也有报道称 FNA的假阴性率达到11%～25%，诊断不明确或无诊断结果的比例也达到5%～30%［9-11］。本研究分析了116枚甲状腺单发“冷”结节FNA细胞学病理与手术病理结果，得出 FNA诊断灵敏度为66.7%，特异度为97.7%，阳性预测值为90.9%，阴性预测值为89.4%，准确度为90.3%，假阳性率1.7%，假阴性率8.6%，诊断一致性Kappa值为0.732。结果表明，FNA的特异度和准确度是非常高，与手术组织病理结果一致性良好，FNA结果可以作为临床医师处理99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节的首选方法，对于FNA结果为恶性的患者，推荐手术治疗；本研究FNA结果为良性的患者有94例，有10例为假阴性（10.6%），对于这部分患者，推荐定期B超随访两年或3～4个月后再次进行FNA复查，避免漏诊。

取材好坏对于FNA结果的判断至关重要，所以FNA操作需要有丰富经验的内科、超声科医师共同完成。本研究116例仅有3例无诊断结果，取材成功率为97.4%。一张质量好的FNA涂片必需保证载玻片上的细胞簇数量≥6～8组，每簇至少有10～15个细胞，细胞病理专家阅片后需要报告细胞样本是否足以进行诊断［12］。良好的团队合作才能避免一些问题报告，如“未见恶性细胞”，“细胞数量太少”，甚至“未见细胞组织”。有时候甲状腺结节本身也会影响到FNA结果的诊断，如恶性甲状腺结节发生坏死囊变，良恶性滤泡型病变，良恶性许特耳氏细胞病变，淋巴细胞性甲状腺炎和淋巴瘤等［13］。甲状腺结节的大小对于FNA的取材也有影响，较小的结节可能造成细胞数量太少，较大的结节会有更高的概率取到间质组织。

总之，FNA在99TcmO4-甲状腺显像单发“冷”结节良恶性鉴别诊断中具有很高诊断效能和准确性，细胞病理学和组织病理学也有很好的一致性；FNA是99TcmO4-甲状腺显像单发”冷”结节良恶性鉴别诊断的首选检查方法。

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（潘子昂编辑）

The Value of Fine Needle Aspiration in Differentiating Benign from M alignancy of Single Cold Thyroid Nodule Detected by99TcmO4-Thyroid Scintigraphy

WANG Tai-song，ZHAO Jin-hua，XING Yan，QIAOWen-li，JIN Yu-biao
（Department of Nuclear Medicine，Shanghai General Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080，China）

Objective Prelim inary discussion of diagnostic value of fine needle aspiration（FNA）in differentiating benign from malignant in single cold nodule detected by99TcmO-4thyroid scintigraphy. M ethods The cytopathology after FNA and histopathology after operation from 116 patients w ith single cold nodule were analyzed retrospectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（PPV）and accuracy of FNA were calculated by taking the histopathology as a golden standard. Kappa statistic was used to measure agreement between cytology and histopathology.Results Out of 116 patients，eighty-six benign nodules and thirty malignant nodules were detected.There was no statistically significant difference between benign and malignant nodules in age，sex and the level of serum TSH.The sensitivity，specificity，PPV，NPV and accuracy of FNA was 66.7%，97.7%，90.9%，89.4%，90.3%，respectively.The kappa statistic valuewas0.732.Conclusion FNA of single cold thyroid nodules had a high diagnostic value and itwas reliable.Itwas highly agreeable between cytopathology and histopathology. Therefore，FNA is a preferred method in differentiating benign from malignant for single cold thyroid nodules.

Thyroid nodule； Thyroidscintigraphy； Fine-needle aspiration

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.005

2015-06-24；

2015-12-19