彭超男 ，刘肇修，江 枫，鲍柏军，徐伟松，倪润洲，肖明兵,3***

(1 南通大学附属医院消化内科，南通 226001；2 江苏省南通市第二人民医院消化内科；3 南通大学附属医院临床医学研究中心)

腹水是一种常见的临床体征，引起腹水的病因有各种脏器原发性疾病、恶性肿瘤、转移癌或腹膜炎性反应及其他病变等[1]。一般按照腹水的来源，将其分为良性腹水及恶性腹水两大类。良性及恶性腹水的治疗和预后不同，因此尽早鉴别腹水的良恶性，对患者诊断及治疗方案的选择具有重要意义[2-3]。腹水细胞学检查虽有确诊价值，但其阳性率较低，并且传统腹水性质检测指标的特异度和灵敏度难以同时达到高效率，因此寻找理想的腹水肿瘤标志物成为肿瘤研究领域的难点[4]。肿瘤标志物应用于腹水的鉴别诊断有多种，本研究选择对血清及腹水癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖链抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)及糖链抗原-125(carbohydrate antigen 125,CA125)进行检测，通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)，分析这3 种肿瘤标志物水平对恶性腹水诊断的价值。且有研究[5-6]表明，联合检测血清及腹水中肿瘤标志物含量对诊断恶性腹水具有重要的临床意义，故本文又进一步探讨了血清及腹水肿瘤标志物联合检测对恶性腹水的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010 年1 月—2017 年12 月就诊于南通大学附属医院消化内科的腹水患者170例，经纳入及排除标准筛选后共有111 例腹水患者纳入本研究，其中女100 例，男11 例，年龄26～90岁，平均(63.54±12.73)岁。患者均经腹水细胞脱落学检测或经腹膜活检病理检测，其中良性腹水患者67例，男7 例，女60 例，年龄32～90 岁，平均(62.97±13.16)岁，病因包括：肝硬化38 例，结核性腹膜炎27例，肝小静脉闭塞症2 例；恶性腹水患者44 例，其中男4 例，女40 例，病因包括：胃癌12 例，腹膜转移癌13 例，胰腺癌8 例，卵巢癌8 例，大肠癌2 例，淋巴瘤1 例。纳入标准：(1)恶性腹水：在腹水脱落细胞中发现恶性肿瘤细胞和(或)胸膜病理活检确诊为恶性病变；(2)良性腹水：在腹水脱落细胞中未发现恶性肿瘤细胞或腹膜病理活检确诊为良性病变。其中结核性腹水的诊断必须符合以下3 条中至少1 条：①腹水抗酸杆菌阳性；②腹膜活检病理检测确诊为腹膜结核；③腹腔镜病理活检确诊为腹膜结核，且无合并肝硬化、肿瘤等其他引起腹水的原因及合并结核性缩窄性心包炎[6]。肝硬化腹水的诊断必须符合以下①+③或①+②标准：①无合并其他引起腹水的原因，有引起肝硬化的病史；②肝功能检查提示肝功能失代偿期，辅以影像学检查或内镜下示食管静脉曲张；③组织病理学检查示肝假小叶形成[6]。排除标准：临床资料不完整的腹水患者；无病理学或细胞学依据证实的结核性、恶性腹水患者；肝硬化合并肝癌的腹水患者；合并多系统疾病的腹水患者。

1.2 检测方法 所有患者入院后24 h 内，抽取静脉血3～4 mL，分离血浆，检测各种肿瘤标志物。采用标准腹腔穿刺术抽取腹腔积液，留取新鲜腹水10 mL，腹水取上清液检测腹水CEA、CA19-9 及CA125。血清及腹水中的CEA、CA19-9 及CA125 均采用化学发光微粒子免疫检测法检测，检测试剂分别为CEA测定试剂盒、CA19-9 测定试剂盒、CA125 测定试剂盒，均购自雅培贸易有限公司(中国上海)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以中位数表示，采用两组独立样本Mann-Whitney 检验。绘制ROC 曲线，分析CEA、CA19-9 及CA125 鉴别诊断良、恶性腹水的灵敏度、特异度和准确度。联合检测：灵敏度=敏A+(1-敏A)×敏B；特异度=特A×特B。两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 良、恶性腹水患者血清及腹水中CEA、CA19-9及CA125 的水平 对良、恶性腹水患者血清及腹水中肿瘤指标的分析结果显示：良、恶性腹水患者血清及腹水中CEA、CA19-9 及CA125 均为非正态分布。对111 例腹水患者血清中的肿瘤指标分析发现，良、恶性腹水两组患者血清中的CEA 和CA125 差异均无统计学意义(均P＞0.05)，而在恶性腹水组患者血清中CA19-9 水平明显高于良性腹水组(P＜0.05)。并且分析发现，恶性腹水组患者腹水中的CEA、CA19-9 及CA125 水平均明显高于良性腹水组(均P＜0.05)(表1)。

表1 两组腹水患者血清和腹水中的肿瘤指标检测结果 中位数(范围)

2.2 患者血清中CA19-9 水平对恶性腹水的诊断价值 对患者血清中的CA19-9 结果进行ROC 曲线分析，结果显示：当选择血清中CA19-9 质量浓度46.75 U/mL 为诊断界值时，其对恶性腹水的诊断灵敏度为50.0%，假阳性率为7.1%，曲线下面积为0.667，95%可信区间为0.57～0.77，P＜0.001(图1)。

2.3 患者腹水中CEA、CA19-9 及CA125 水平对恶性腹水的诊断价值 对患者腹水CEA、CA19-9 及CA125 水平进行ROC 曲线分析，结果发现：当选择腹水中CEA 质量浓度1.50 ng/mL 为诊断界值时，其对恶性腹水的诊断灵敏度为61.4%，假阳性率为11.9%，曲线下面积为0.793，95%可信区间为0.70～0.88，P＜0.001；当以腹水中CA19-9 质量浓度26.90 U/mL为诊断界值时，其对恶性腹水的诊断灵敏度为52.3%，假阳性率为0.075%，曲线下面积为0.770，95%可信区间为0.68～0.86，P＜0.001；当以腹水中CA125 质量浓度822.95 U/mL 为诊断界值时，其对恶性腹水的诊断灵敏度为86.4%，假阳性率为35.8%，曲线下面积为0.803，95%可信区间为0.72～0.89，P＜0.001(图2)。

2.4 联合检测血清及腹水中的肿瘤指标对良、恶性腹水的鉴别诊断价值 采用Spearman 等级相关法对血清CA19-9、腹水CEA 及腹水CA19-9 进行等级相关分析，结果发现：血清中的CA19-9 与腹水中的CA19-9 之间相关系数较大(r=0.626)，两者之间有相关性(P＜0.05)，表明血清CA19-9 及腹水CA19-9对恶性腹水无互补诊断价值；腹水CEA 与血清CA19-9 之间相关系数较小(r=0.055)，表明腹水CEA与血清CA19-9 无相关性(P＞0.05)，对恶性腹水存在互补诊断价值；腹水CEA 与腹水CA19-9 之间相关系数较小(r=0.101)，两者之间无相关性(P＞0.05)，表明腹水CEA 及腹水CA19-9 对恶性腹水存在互补诊断价值。故将腹水CEA 分别与血清CA19-9、腹水CA19-9 进行联合检测，结果显示：腹水CEA 分别与血清CA19-9 及腹水CA19-9 联合检测可以明显提高对恶性腹水的诊断灵敏度，虽诊断特异度稍降低，却保持较高的诊断准确度(表2)。

表2 腹水CEA、血清CA19-9 及腹水CA19-9 联合检测对恶性腹水的诊断灵敏度、特异度及准确度结果 %

3 讨 论

良、恶性腹水的鉴别诊断始终是临床及实验诊断的难题，细胞学检查是现阶段临床用于诊断恶性腹水的“金标准”[7-8]，目前临床上常用的传统鉴别诊断的方法有腹水常规、生化、腹水肿瘤标志物检测、影像学检查等，以上这些均为非特异性指标，且没有一种检测手段兼具高灵敏度与高特异度。故近年来有学者[9-10]深入探究了一些新兴的诊疗手段，包括细胞学检查、分子生物学检测、干扰素γ、内皮抑素、钙黏附素、细胞DNA 倍体、腹膜活组织检查与经自然腔道内镜外科手术等。这些检查手段可以有效提高诊断的灵敏度及特异度，且有些指标如细胞DNA 倍体、端粒酶在肿瘤的癌前病变阶段即可检出，但由于检测方法复杂、耗费较大等原因，无法常规应用于临床。因此，寻找高效、经济、简便的生物学标志物以及探讨各指标联合检测的价值成为研究的热点。

肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌、和释放入血液或体液中的生物活性物质[11]，通过测定血清及腹水中肿瘤标志物的含量对肿瘤有辅助诊断价值，并已在临床中普遍用于恶性肿瘤的诊断，有研究[12-13]表明腹水肿瘤标志物较血清肿瘤标志物在诊断良、恶性腹水过程中更加灵敏准确。本文研究了血清及腹水中的肿瘤标志物CEA、CA19-9 及CA125 对良、恶性腹水的诊断价值，发现血清CEA及CA125 水平在良、恶性腹水组间差异无统计学意义(P＞0.05)，血清CA19-9 在恶性腹水组明显高于良性腹水组(P＜0.05)，而恶性腹水组腹水CEA、CA19-9及CA125 水平均明显高于良性腹水组(P＜0.05)，说明血清CA19-9 及腹水CEA、CA19-9、CA125 对恶性腹水的鉴别有特异性诊断意义。并且通过ROC 曲线分析发现：在以腹水CEA 1.50 ng/mL 为界值计算对恶性腹水诊断的灵敏度及特异度时，可以发现腹水CEA 的诊断特异度相对较高，但其低灵敏度不能满足临床需求，这可能是由于CEA 不规则分布在癌细胞表面，因此只有晚期肿瘤患者机体才表现出较高水平CEA。在对血清和腹水CA19-9 对恶性腹水诊断的ROC 曲线研究中发现，血清CA19-9 的界值为46.75 U/mL，腹水CA19-9 的界值为26.90 U/mL，以这两个界值诊断恶性腹水的灵敏度均偏低，而特异度都在90%以上，考虑可能与CA19-9 来自于恶性肿瘤细胞的细胞质，只在恶性细胞中表达有关。当以腹水CA125 质量浓度822.95 U/mL 为诊断界值时，对恶性腹水的诊断灵敏度较高，而特异度相对较低。由此可见腹水CA125 在对腹水性质的诊疗过程中可以很好地识别恶性腹水，但特异度较低。

通过以上指标的逐个研究，发现传统的单一肿瘤标志物的检测在良、恶性腹水诊断中存在各自的不足，有一定局限性，同时有研究[14]表明联合检测肿瘤指标可以优势互补，大大提高诊断的准确度及灵敏度。因此，本研究选择血清CA19-9、腹水CEA 及腹水CA19-9 进行联合检测，进一步探究联合检测血清及腹水中的肿瘤指标对恶性腹水的互补诊断价值。结果发现联合检测后大大提高了对恶性腹水的诊断灵敏度，且保持较好的准确度，减少了恶性腹水的漏诊率，这一结果意味着在临床上联合检测可以更早地筛查出恶性腹水并采取针对性治疗，改善预后，提高患者的生存期。

临床上在确诊良恶性疾病的过程中，常规对患者的血清肿瘤指标进行检测，再结合病史、体格检查、腹水细胞学检查、各种影像学检查进行鉴别诊断，对腹水的检验分析相对较少。而随着对肿瘤细胞代谢及生化研究的深入，越来越多有着良好灵敏度及特异度的肿瘤标志物在临床工作中被广泛应用，此类检测方法简便、无创或微创，特别针对腹水待查患者，其腹水中测定的肿瘤标志物水平往往与血液中大不相同。本研究发现恶性腹水中的肿瘤指标水平显著高于血清中肿瘤标志物水平，其对恶性疾病的诊断灵敏度及特异度均高于血清肿瘤标志物，而且各项指标在不同的疾病中各有特点，这种差异主要取决于各种肿瘤标志物的组织来源特异性，以及其在血清和腹水中的代谢途径差异。然而单独检测某种肿瘤标志物其诊断的灵敏度及特异度仅达到70%～80%，联合检测后可以提高诊断灵敏度及准确度，且保持较好的特异度，因此血清、腹水肿瘤标志物的联合检测对于恶性腹水的诊断具有优异的诊断价值。