俞世安，张家敏，於敏，厉学民，应明亮，龚道军

（金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

·论著 临床研究·

MDCT与高场MRI检查在胆胰恶性肿瘤术前评估中的价值

俞世安，张家敏，於敏，厉学民，应明亮，龚道军

（金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

目的 探讨MDCT与高场MRI在胆胰恶性肿瘤术前诊断及可切除性评估中的价值。方法 对我院2011年7月至2014年6月间102例胆胰恶性肿瘤患者通过CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA检查获取充分信息，以手术及病理结果为判断标准，对比两种方法的术前分期及可切除评估的特异性、灵敏性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。结果 CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA能获得临床满意影像，肿瘤性质和分型诊断符合率分别为95.1％和93.0％。两者在术前分期和可切除性评估方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 综合应用MDCT和高场MRI的常规扫描、血管成像及胆管成像功能，可以获取胆胰恶性肿瘤术前诊断更多信息，通过后处理能直观反映胆胰管和血管受侵犯情况，有助于评估肿瘤可切除性。MDCT和高场MRI两者均能取得较为满意的分期诊断和术前评估效果。

多排体层摄影术，X线计算机；磁共振成像，高场；胆胰恶性肿瘤

胆胰十二指肠区域解剖关系复杂。胆管、胰腺、腹腔动脉、肝动脉、门静脉、肠系膜上静脉紧密毗邻，并且胆胰恶性肿瘤有沿淋巴管、神经、血管浸润的生物学特性。肿瘤侵犯的范围和程度是影响手术根治性切除率和预后的重要因素。CTCP（CT胆胰管成像）/CTA及MRCP/MRA是进行MDCT或MRI检查后在工作站对图像进行进一步的后处理得到更丰富的关于肿瘤及邻近血管的重要信息的方法，对术前评估肿瘤可切除性具有重要意义。在现阶段CT检查是最为常用的胆胰恶性肿瘤诊断、分期、可切除性评估及评估治疗效果的影像学检查手段。近年来，随着MRI快速成像序列等技术的完善，在显示胆胰肿瘤的同时，还可反映胆胰管、胰周血管及邻近脏器和淋巴结受累情况，在肿瘤可切除性评估方面的应用也越来越受到关注和重视。本研究拟通过CT/CTCP/CTA和MRI/ MRCP/MRA进行综合检查获取充分信息，对MDCT与高场MRI在胆胰恶性肿瘤术前诊断中的价值进行对比分析，探讨这两种不同的影像学检查评估胆胰恶性肿瘤可切除性的价值。

1 资料和方法

1.1一般资料

2011年7月至2014年6月本研究共纳入102例病例，其中男61例，女41例，年龄43～82岁，中位年龄64岁。经手术和病理证实，肝内胆管癌7例，肝门部胆管癌12例，胆囊癌5例，中下段胆管癌11例，壶腹部和十二指肠乳头癌20例，胰头癌39例，胰体尾癌8例。根治性切除79例（胰十二指肠切除48例，其中腹腔镜切除2例，保留十二指肠胰头切除1例，包括肝切除的胆囊胆管癌切除24例，胰体尾切除7例），姑息手术23例（胰十二指肠切除+转移灶切除2例，肝门部胆管癌姑息切除2例，胆肠内引流14例，外引流3例，肿瘤活检2例）。

1.2CT/CTCP/CTA检查

采用飞利浦公司256排CT，采用碘海醇为对比剂三期扫描，并进行后期处理获得动脉及门静脉图像。

1.3MRI/MRCP/MRA检查

采用飞利浦公司3.0T磁共振扫描仪，平扫序列运用轴位屏气T1W1/FS，增强扫描运用轴位屏气3D LAVA动态增强扫描序列。同样由另一名有经验的放射科医师应用3D软件进行后处理。

1.4图像分析

由两位相对固定高年资影像科医师和一名外科医师在PACS系统终端上分别对患者CT和MR图像进行评价、分析，意见不一致时协商达成一致。

1.5判断标准

肿瘤分期标准：参照TNM分期系统（AJCC第7版）。

影像学预判手术可切除标准：（1）胆管恶性肿瘤：入组病例参照排除标准进行不可切除判断，余皆认为可切除。不可切除标准：肿瘤对侧肝动脉受侵犯；门静脉主干或肿瘤对侧门静脉受累超过2 cm；肿瘤侵犯至对侧胆管2级分支，离肝门2 cm以上；腹腔干、门腔静脉旁、腹主动脉旁肿大淋巴结；导致不能切除的其他发现如肿瘤播散转移等。（2）胰腺恶性肿瘤：肿瘤局限于胰腺内，或直接侵犯胆总管、十二指肠、脾脏、胃等可一并切除的范围内；肿瘤未侵犯周围大血管，如腹主动脉或下腔静脉、腹腔干或肠系膜上动脉、门静脉或肠系膜上静脉等；无广泛的淋巴结转移；无腹膜种植或肝脏等远处转移。

手术可切除性判断标准：由本课题统一手术专业组完成手术，以手术所见结果作为判断标准。根据CT/CTCP/CTA或MRI/MRCP/MRA检查结果，就其术前分期及可切除性作出评价。

1.6统计学分析

统计软件应用SPSS13.0软件包，统计方法采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1胆胰恶性肿瘤定位、定性符合率

根据肿瘤的部位和性质，CT/CTCP和MRI/MRCP对102例各型胆胰恶性肿瘤诊断符合情况如表1。

表1　102例胆胰恶性肿瘤定位、定性符合率（例）

2.2CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA术前分期与手术及病理结果比较

如表2所示。本组研究102中19例CT分期情况与手术病理结果不符。其中I期有1例；I I期有11例；I I I期有1例；IV期有6例。MR检查分期不符的20例，其中I期有1例，I I期有12例，I I I期有2例，IV期有5例。

2.3CTA和MRA对肿瘤血管侵犯情况的诊断对比

具体结果见表3。4例肝动脉受侵犯患者3例CTA结果与手术探查一致，MRA结果一致的2例；6例门静脉系统侵犯患者，5例一致（如图1～3）。

2.4影像学可切除性评判与手术可切除性结果对照

MDCT评估可切除的敏感性、特异性为：98.73％，73.91％。MR评估可切除的敏感性、特异性为：98.73％，78.26％。通过MDCT和高场MR功能的充分应用，两者在评估可切除性方面均有很高的敏感性，两者比较，差异无统计学意义（x2=0.09，P＞0.05）。如表4所示。

表2　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA术前分期与手术及病理结果比较

表3　CTA和MRA对肿瘤血管侵犯的诊断对比

3 讨论

胆胰恶性肿瘤解剖复杂、切除率低。术前诊断需明确肿瘤对周围脏器和胆管、血管侵犯情况以及有无远处转移，以减少不必要的剖腹探查。长期以来，为了术前评估较为准确，临床上常联合使用多种影像学检查手段，如CT、PTC、ERCP、MRCP、DSA中两种或两种以上组合[1]。随着CT和MRI技术的不断发展和后处理技术的改进，使得使用单一仪器设备完成满足临床需要的术前诊断评估成为可能。CT和MRI在胆胰恶性肿瘤诊断中的价值比较研究一直以来为临床所关注[2-6]。本研究对同一患者分别行256 MDCT和3.0 T高场磁共振检查，在常规扫描与增强扫描的基础上进行腹腔动脉和门静脉成像，以及胆胰管成像，比较CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA在胆胰恶性肿瘤术前评估中的价值。

3.1肿瘤的定位和定性诊断

102例CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA检查结果表明，在胆胰恶性肿瘤术前评估中，前者对肿瘤的定位和定性符合率前者为95.1％，后者为93.0％，两者均具有良好的符合率。定位较困难的主要是肝内胆管癌或胆囊癌侵犯肝门部胆管时容易与肝门部胆管癌混淆，胆管下端肿瘤与壶腹部和十二指肠乳头肿瘤不易区分。MRI结合MRCP诊断胆管梗阻定位准确率高达91％～100％[7]。它可以良好地显示胆道扩张的程度，梗阻形态特点，以及梗阻前后的胆总管形态，部分显示出病变远端胆管，间接勾画出病变的范围。但是MRCP也存在着不足，其空间分辨率较低，梗阻端的形态缺乏特征性，易与良性胆管梗阻征象部分重叠，在鉴别良、恶性胆管梗阻的敏感性上尚欠准确。而基于MDCT的CTCP对胆道梗阻疾病的诊断价值逐渐显现在胆管扩张的病人中，CTCP也可以清晰显示梗阻性质、部位以及周围梗阻的关系[8-11]。在我们的病例中，CT及MR对肿瘤的定位及定性符合率间的差异无统计学意义。

3.2分期诊断

图1　MRA示SMV受侵

图2　CTA示SMV受侵

图3　手术所见SMV受侵

CT检查是最为常用的胆胰恶性肿瘤诊断、分期、可切除性评估及评价治疗效果的影像学手段。国内外大量文献证实其在评估术前可切除性方面的无可替代的价值。本组研究的102例病例的术前分期与手术分期不符主要集中在I I期和IV期，分析造成诊断不符的主要因素有：CT检查淋巴结转移诊断不符率较高，I I期患者容易被诊断为I期，以及微小远处转移不易发现造成IV期患者被低估。MRI、MRCP和MRA技术的发展与应用，可在显示肿瘤的同时，反映胆、胰管，胰周血管及邻近脏器和淋巴结受累情况，特别是随着MR快速成像序列等技术的完善和普及，在肿瘤的分期上取得了较大的进展。本组研究MR检查分期不符的20例，其结果与CT检查相仿。

表4　CT/CTCP/CTA和MRI/MRCP/MRA术前可切除性评估与手术结果对照 （例）

3.3可切除性判断

可切除性判断是基于分期诊断及血管侵犯判断的综合评判。综合文献分析，MDCT在预测胆胰恶性肿瘤可切除性方面的预测值不尽一致，波动在52％～96％[12-15]，主要在于对血管受侵及远处微小转移的判断上较为困难，而且动、静脉与病变接触到什么程度为不可切除，各研究者的标准尚不一致。CTA能清楚的显示肿瘤与血管的毗邻、接触面、包绕程度等相互关系，并反映管壁的形态、管腔改变及血管阻塞等情况[12-13]，其对于血管侵犯的判断优于普通MR。随着MR快速成像序列技术的完善，在胆胰恶性肿瘤可切除评估上取得了较大的进展。MRA为新近发展起来的一种非创伤性血管显象技术，它系应用最大强度投影技术（MIP）重建门脉、肠系膜血管。MRA可以同时提供胰腺癌临近血管的解剖结构以及肿瘤与血管之间的关系。它除了能清楚地显示血管被包绕、狭窄和闭塞等血管被肿瘤组织直接侵犯的征象，较准确地判断血管受累的范围，还可从单一断面反应肿瘤组织接触血管的征象。MRI、MRCP和MRA技术综合应用，可在显示胆胰肿瘤同时，反映胆胰管，胰周血管及邻近脏器和淋巴结受累情况，在显示癌肿的局部扩展和血管侵犯方面可以取得和CT相似的效果[4，13]。

[1] YU S A, ZHANG C, ZHANG J M, et al. Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma: combination of cholangiography and CT angiography [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2010, 9(2):186-191.

[2] PARK H S, LEE J M, CHOI H K, et al. Preoperative evaluation of pancreatic cancer: comparison of gadolinium-enhanced dynamic MRI with MR cholangiopancreatography versus MDCT [J]. J Magn Reson Imaging, 2009, 30(3): 586-595.

[3] 马霄虹, 赵心明, 张红梅, 等. CT与MRI诊断胰腺癌方案优选的多中心研究 [J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2011, 115 (21): 6260-6265.

[4] 邬小平, 杨军乐, 银小辉, 等. MR及CT对胰腺癌术前分期及可切除性评估的价值 [J]. 中国CT和MRI杂志, 2011, 9(5): 6-8, 17.

[5] 丁勇生, 李敏, 陆蓉, 等. ROC曲线分析高场磁共振与多层螺旋CT对胰腺癌侵犯血管的诊断价值 [J]. 交通医学, 2010, 24(6): 705-706, 708.

[6] 王灵杰, 李健丁, 张瑞平, 等. 多层螺旋CT阴性胰胆管成像法与磁共振胰胆管成像在胆道梗阻性疾病诊断中的对比研究 [J]. 中国药物与临床, 2013, 10(10): 1293-1295.

[7] 杨涛, 徐春玲, 周胜利. CT、MRI及MRCP在恶性胆道梗阻中的诊断价值 [J]. 放射学实践, 2008, 23(10): 1125-1128.

[8] 于春海, 张瑞平, 李健丁, 等. 64层螺旋CT阴性法胰胆管成像联合磁共振胰胆管成像对胆道梗阻性疾病的诊断价值[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, 4, 7(7): 3158-3160.

[9] ZHANG Z Y, WANG D, NI J M, et al. Comparison of threedimensional negative-contrast CT cholangiopancreatography with three-dimensional MR cholangiopancreatography for the diagnosis of obstructive biliary diseases [J]. Eur J Radiol, 2012, 81(5): 830-837.

[10] WANG F B, NI J M, ZHANG Z Y, et al. Differential diagnosis of periampullary carcinomas: comparison of CT with negativecontrast CT cholangiopancreatography versus MRI with MR cholangiopancreatography [J]. Abdominal Imaging, 2014, 39(10): 506-517.

[11] 贺丽英, 郭佑民, 钱晓军, 等. 阴性法CT胆胰管成像与磁共振胆胰管成像及MRI对胆道梗阻性疾病良恶性鉴别诊断的循证影像学研究 [J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2011, 3, 5(6): 1616-1622.

[12] 张蕴, 范好欣, 麻少辉, 等. 术前64-SCTA探查血管受侵程度评价胰头恶性肿瘤可切除性的价值 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 1, 22(1): 81-84.

[13] 吴小平, 吴文娟, 张追阳, 等. CT与MRI检查对肝门周围恶性梗阻术前评估准确性的比较 [J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(5): 422-428.

[14] 唐利荣, 杜顺达, 双源, 等. 64层CT血管造影对胰腺癌血管侵犯及可切除性的评估价值 [J]. 中国现代医生, 2014, 52 (21): 47-50.

[15] 潘晶晶, 潘春树, 叶慧义, 等. 胰腺癌手术可切除性的术前CT及MRI评估 [J]. 肿瘤学杂志, 2015, 21(10): 799-803.

（本文编辑：张和）

Preoperative assessment value of MDCT and high field MRI in biliary and pancreatic malignancies

YU Shi-an, ZHANG Jia-min, YU Min, LI Xue-min, YING Ming-liang, GONG Dao-jun. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Jinhua Central Hospital, Jinhua, Zhejiang 321000, China

Objective To explore the value of multidetector computed tomography (MDCT) and high field nuclear magnetic resonance imaging (MRI) for preoperative diagnosis and resectability assessment of biliary and pancreatic malignancies. Methods A total of 102 patients with biliary and pancreatic malignancies were enrolled and underwent CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA integration checks to obtain sufficient information, the specificity, sensitivity, accuracy, positive predictive value, negative predictive value and resectability assessment between above two methods were compared. Results CT/CTCP/CTA and MRI/MRCP/MRA both obtained the satisfactory clinical imaging. The coincidence rates of the tumor nature and type diagnosis were 95.1％ and 93.0％ respectively. The difference was not statistically significant for the preoperative staging and resectability assessment between two kinds of methods (P＞0.05). Conclusion By angiography and bile duct imaging features of high-field MRI and MDCT, we can get more diagnosis information before surgery for biliary and pancreatic malignancies, which can directly reflect the structures of bile duct and vascular conditions. Which be helpful for assessment of tumor resectability. Taking full advantage of their features, both high field MRI and MDCT can obtain satisfactory staging diagnosis and preoperative assessment effect.

multidetector computed tomography (MDCT); high-field nuclear magnetic resonance imaging (MRI); biliary and pancreatic malignancies

R445.2; R445.3

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.007

2016-03-18

俞世安（1970-），男，浙江金华人，主任医师，硕士。