李向阳，赵鑫，郑鹏，李东虎，相小松

（南京大学医学院附属金陵医院 南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏 南京 210002）

·论著 临床研究·

加速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用

李向阳，赵鑫，郑鹏，李东虎，相小松

（南京大学医学院附属金陵医院 南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏 南京 210002）

目的 本研究旨在评估加速康复外科（ERAS）在胰十二指肠切除术中应用的安全性和有效性。方法 将2014年1月至2015年12月我院54例胰十二指肠切除术患者随机为传统组（39例）和加速康复组（ERAS组，15例）两组。传统组按传统方法进行围手术期处理。ERAS组接受加速康复外科策略的围手术期处理，主要包括：术前教育、术前减黄、术前营养支持、术中保温、术后强化镇痛、术后早期肠内营养支持及早期恢复口服饮食、术后早期下床活动、术后强化血糖控制等。观察比较两组患者病死率、再手术率、术后平均住院日、治疗费用，以及胰瘘、胃排空延迟和其他腹腔并发症的发生率。结果 两组患者的平均年龄、性别、原发病构成以及术前黄疸或糖尿病构成比例差别无统计学意义（P＞0.05）。传统组死亡2例，再手术1例，1周内再入院1例。ERAS组没有死亡、再手术及再入院病例。传统组共发生胰瘘12例，ERAS组2例（30.8％ vs 13.3％，P=0.191）。其中传统组有B级胰瘘2例，C级胰瘘3例，A级胰瘘7例；ERAS组均为A级胰瘘。传统组胃延迟排空发生率显著高于ERAS组（35.9％ vs 6.7％，P=0.031）。包括腹腔出血、腹腔积液等其他腹腔并发症的发生率两组间没有明显统计学差异（P＞0.05）。ERAS组术后胃肠道功能恢复时间、平均住院日（21 d vs 17 d，P=0.046）和住院费用（97 130元 vs 80 963元，P=0.047）明显少于传统组。结论 结合胰十二指肠切除手术特点所制定的加速康复外科策略在胰十二指肠切除术中的应用是安全的，并且可以有效降低患者术后胰瘘、胃排空延迟的发生率，减少术后住院时间和住院费用，有利于患者更快更好地康复。

加速康复外科；胰十二指肠切除术；并发症

胰腺手术包括胰十二指肠切除术是治疗胰腺疾病特别是胰腺及相邻器官肿瘤的主要手段。近年来随着医学技术的进步，胰腺手术得到广泛开展。但是由于胰腺解剖位置以及其组织生理学特性，胰腺手术特别是胰十二指肠切除术的术后并发症的发病率仍然较高，延长了患者的康复时间，增加住院费用，加大了患者的痛苦，甚至由于严重并发症危及患者的生命[1-2]。因此如何减少胰腺手术术后并发症，加快患者术后康复成为胰腺外科领域亟待解决的难题。

加速康复外科（ERAS）作为一套旨在减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，促进患者加快康复的围手术期治疗策略[3]，自2001年提出以后，在结直肠外科等多种手术上得到成功应用，显著改善了患者术后康复速度，减少术后并发症的发生，并且改变了许多疾病的治疗模式[4]。然而目前关于ERAS在胰腺手术特别是胰十二指肠切除术的应用文献报道甚少[5-7]。本研究对2014年1月至2015年12月我科所进行的54例胰十二指肠切除术病例分别应用ERAS策略和传统围手术期治疗策略，ERAS策略取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1病例选取与分组

我科2014年1月至2015年12月共进行胰十二指肠切除术54例。患者诊断成立，拟行胰十二指肠切除术后，按随机法分配入组（ERAS组15例；传统组39例）。同时需向患者家属交待治疗策略的不同，尊重家属意见后可再行调整（5例患者家属拒绝接受ERAS策略要求按传统策略行围手术期处理），对所有纳入研究的患者均签署知情同意书并留档保存。

1.2手术方式

所进行的胰十二指肠切除术均由同一手术团队进行，切除术后按Child方式进行消化道重建。

1.3围手术期治疗策略

如表1所示，两组患者分别按计划接受不同的围手术期治疗策略。

1.4观察指标

记录两组患者的术后平均住院日，住院费用，并发症率等并进行统计分析。

并发症标准：病死率（包括院内死亡或出院后30天以后死亡），胰瘘（根据国际胰瘘研究组织定义术后当日或3 d后引流液淀粉酶水平3倍于正常水平）；胃排空延迟（术后1周后仍需胃管减压或呕吐，无论原发或继发性原因）；腹腔穿刺引流；腹腔并发症（其他所有腹腔内的并发症如：造口旁瘘、腹腔或消化道出血、腹腔积液等）

1.5出院标准

自由活动，自主饮食，无黄疸、无发热、无腹痛，二便正常。

1.6统计学分析

应用SPSS13.0统计分析软件，计数资料应用x2检验，计量资料应用t检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般情况如年龄、性别、原发病以及术前是否合并黄疸或糖尿病等不存在差别（P＞0.05）。传统组输血的比率及输血量略高于ERAS组，但并没有达到统计学差别（P＞0.05）。ERAS组有2例接受了术前减黄治疗。如表2所示。

传统组有2例患者分别因肺部感染和腹腔感染死亡，1例因术后腹腔出血24 h内接受再次手术，1例因腹腔感染在出院后1周内再次入院，3例因腹腔积液行穿刺引流。ERAS组患者没有发生死亡，再手术病例及再入院病例，共2例行腹腔穿刺引流。传统组共有14例发生了除胰瘘及胃排空障碍的腹腔并发症，其中腹腔出血5例，腹腔积液3例，造口旁瘘、消化道出血等其他并发症共6例。ERAS组也有5例发生了腹腔并发症。比较两者腹腔并发症的发生率，无统计学差别（P＞0.05）。见表3。

表1　ERAS组与传统策略组围手术期治疗方案差异点

12例接受传统的围手术期处理策略的患者发生了胰瘘，根据ISGPF分级标准。其中7例患者属于一过性的A级，2例属于B级经积极引流治疗后好转。另有3例属于C级胰瘘，并可能同时存在胆肠吻合口瘘由腹腔引流管可见黄绿色液体引流出，1例经积极治疗后痊愈，另2例最终死亡。ERAS组术后胰瘘的发生率是13.3％（2例）。虽然在统计学上与传统组相比无统计学差异（P＞0.05），但是2例患者均为较轻的A级胰瘘。值得注意的是A组中有14例在术后1周后仍出现了呕吐、胃液引流量大（＞300 mL）等胃排空延迟的表现，其比例显著大于ERAS组（1例，6.7％）。而ERAS组患者术后的平均排气排便时间也要短于传统策略组。统计分析结果同时也显示ERAS的术后平均住院日和平均住院费用均少于传统组（P＜0.05）。

3 讨论

ERAS是指通过循证医学的方法综合应用已证实有效的各种措施以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，加速患者康复[3-4，8]。目前ERAS在甲乳外科手术、结直肠手术等许多领域广泛应用，取得良好的效果[9-11]。

表2　患者一般情况对比

表3　两组术后观察指标比较

然而与其他普通外科相比，加速康复外科在胰腺外科的应用似乎较为困难，国内外相关的文献报道都较少[5-6]。胰腺肿瘤特别是胰头肿瘤的手术可切除率相对较低，而胰腺手术特别是胰十二指肠切除术，由于手术创伤大、手术时间长、消化道重建复杂，术后并发症发生率及病死率一直较高。近年来通过大通量胰腺外科中心的建立，胰腺术后病死率得以控制在5％以下。但这主要得益于重症医学，以及并发症处理手段的进步。胰腺手术术后的并发症发生率仍在50％左右，术后平均住院日即使在美国也需要14～28 d[1-2，12]。因此如何控制胰腺术后严重并发症的发生，加速患者康复成为胰腺外科邻域亟待解决的一大问题。

加速康复外科对于加速结直肠等手术患者康复的良好效果证实了其对于胰腺外科手术应用的可能性。但是考虑到胰腺术后并发症发生率较高，外科医生往往对于加速康复外科的一些策略心存顾虑。近年国外学者作了一些快速康复外科技术在胰腺外科应用的尝试，并证实了其可行性[6，13-14]。但是国内对于这方面的工作报道较少[7，15-16]。

本研究试验性在胰十二指肠切除患者的围手术期处理过程中综合应用术前教育，胃肠道准备，术中保温，术后镇痛，早期下床活动，早期肠内营养支持等快速康复技术，同时针对胰腺手术的特殊性并不拘泥于一定要早期拔除胃管、腹腔引流管等。结果证明，这一围手术期策略对于胰十二指肠切除患者是安全的，并没有增加患者术后并发症的发生率。相反应用快速康复外科策略的患者其严重胰瘘、胃排空障碍的发生率都要低于传统策略组。而由于较低的并发症发生率，较快的胃肠道功能恢复，较快的自由活动，ERAS组的患者的术后住院日，平均住院费用都较少。实现了快速康复的目的。

与结直肠等其他手术所应用的快速康复外科技术相比，本研究中所采用的加速康复外科存在一些不同：（1）术后不常规早期拔除胃管。ERAS组术前放置的胃管采用弗尔凯鼻肠管等以减轻对患者鼻腔咽喉部的刺激。而术中将胃管通过胃肠吻合口置入输出袢肠管的远端，既为术后肠内营养支持建立了途径，又避免了行空肠造口术加大手术创伤和减少术后造口旁瘘风险。（2）患者并不是术后立刻恢复饮食，而是早期进行肠内营养支持。胰十二指肠切除术创伤较大，患者胃肠道功能恢复相对较慢，而且由于胆肠及胰肠吻合支撑引流管的放置，大量胰液及胆汁被引流出体外会影响患者进食后的消化吸收。早期肠内营养支持的应用一方面可以早期营养胃肠道，促进胃肠道功能的恢复；同时经预消化后肠内营养可以更有效的被患者吸收。通过营养支持，保持患者良好的营养状态也是促进患者术后快速愈合的保证。同时，与传统组相比，ERAS组的患者鼓励其在术后3 d就开始口服进食，实现早期肠内营养联合口服进食。本研究的结果也证明了其安全性，并没有因促进胆胰液的分泌增加胰瘘的发生率。（3）本研究中ERAS组患者并不强调早期术后第1、2日拔除腹腔引流管，虽然ERAS组并不像传统策略常规放置双套管冲洗引流，但仍应至少放置3 d，并且每日检测引流液中淀粉酶的水平，并且在拔除引流管后隔日行床边B超检查。胰腺手术与其他腹部外科手术相比，由于胰肠组织结构的不同，吻合操作技术困难等造成胰肠吻合口较易发生胰瘘。而胰瘘的发现或处理不及时会给患者带来更大的伤害，反而会影响患者的快速康复[13]。因此采用上述措施可以在胰瘘等并发症发生后早期发现，同时又达到了尽快拔除腹腔引流管便于患者活动，避免逆行感染的目的。（4）本研究中更为强调术后的血糖控制。胰腺手术患者往往术前由于疾病影响或术后胰腺大量被切除的影响，同时在早期进行肠内营养支持的情况下，患者更容易出现高血糖情况。而血糖水平的升高极易影响患者术后的愈合。强化血糖控制则可以更好有利于患者康复[17]。（5）本研究中虽提倡患者早期下床活动，但胰十二指肠切除术相比较于其他手术创伤较大，因此下床活动的时间要求晚于其他如结直肠手术的患者。然而本研究中ERAS组患者常规接受胃肠动力药治疗，以促进胃肠道功能的尽快恢复。

综上所述，加速康复外科技术在胰腺外科中应用是安全的，同时可以降低患者胰瘘等并发症的发生率，加速患者的康复。但是新理念，新技术的应用，应该辨证地借鉴、分析、选择性采纳，结合胰腺手术的特殊性，结合我国国情与医疗环境，而不能照搬照抄。本研究结合胰十二指肠切除手术特点所制定的加速康复外科策略有效地降低了患者术后胰瘘、胃排空延迟的发生率，减少术后住院时间和住院费用，促进患者更快更好地康复。

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（本文编辑：鲁翠涛）

Application of enhanced recovery after surgery in patients with duodenopancreatectomy

LI Xiang-yang, ZHAO Xin, ZHENG Peng, LI Dong-hu, XIANG Xiao-song. Research Institute of General Surgery, Jinling Hospital Affilited to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210002, China

Objective To evaluate the safety and efficacy of enhanced recovery after surgery (ERAS) in patients with duodenopancreatectomy. Methods A total of 54 patients of Jinling Hopsital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were randomly divided into two groups, the traditional group (39 cases) and ERAS group (15 cases). Traditional group groups in the incidence of other complications, such as abdominal bleeding, ascites (P＞0.05). But the postoperative gastrointestinal function recovery time, the average hospital stay (21 d vs 17 d, P=0.046) and hospital costs (97 130 yuan vs 80 963 yuan, P=0.047) in ERAS group were significantly less than those in the traditional group. Conclusion It’s safe for ERAS in duodenopancreatectomy according to its surgery characteristics. ERAS can effectively reduce postoperative pancreatic fistula, the incidence of delayed gastric emptying, and can reduce the postoperative hospitalization time, cost of hospitalization, which is favorable for the faster and better rehabilitation of patients.

perioperative management by conventional method. ERAS group

ERAS perioperative management, mainly including preoperative education, preoperative jaundice, preoperative nutritional support, intraoperative warming, postoperative enhance the analgesic and postoperative early enteral nutrition support and early oral diet recovery and postoperative early ambulation, postoperative enhanced blood glucose control. The mortality rate, reoperation rate, average hospitalization duration, treatment cost, pancreatic fistula, delayed gastric emptying, and other complications were observed and compared between the two groups. Results The average age, gender, primary disease composition, and the proportion of preoperative jaundice or diabetes mellitus had no obvious difference between the two groups (P＞0.05). In the traditional group, 2 patients died, 1 patient was reoperated and 1 patient was admitted to hospital within 1 weeks. Patients in the ERAS group had no death, reoperation, and readmission. In the traditional group, there were 12 cases of pancreatic fistula, and only 2 cases was found in ERAS group (30.8％ vs 13.3％, P=0.191). In the traditional group, there were 2 cases of B grade pancreatic fistula, 3 cases of C grade , and 7 cases of grade A. While in ERAS group, pancreatic fistula cases were all grade A. The incidence of delayed gastric emptying in the traditional group was significantly higher than that in the ERAS group (35.9％ vs 6.7％, P=0.031). There was no significant difference between two

enhanced recovery after surgery(ERAS); duodenopancretectomy; complications

R619; R656

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.004

2016-07-22

李向阳（1989-），男，安徽亳州人，住院医师，硕士。

简介]相小松，主治医师，博士，E-mail:xiangxxs@163.com。