张驰豪，桂亮，刘晔，秦骏，郑磊，钱彬彬，邓文升，罗蒙

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 普外科，上海 201999；2.上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海 200127）

·论著 临床研究·

腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴肝硬化的临床分析

张驰豪1，桂亮1，刘晔2，秦骏2，郑磊1，钱彬彬1，邓文升1，罗蒙1

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 普外科，上海 201999；2.上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海 200127）

目的 探讨胆囊结石伴肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）的可行性以及临床疗效。方法 回顾性分析2007年6月至2015年12月我院收治的147例胆囊结石伴肝硬化患者的临床资料，根据手术方式将患者分成腹腔镜胆囊切除术组（LC组，n=75）和开腹胆囊切除术组（OC组，n=72）。比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、总费用、术后并发症以及术前术后肝功能指标的差异并进行统计学分析。结果相较于OC组，LC组手术时间、术后住院时间更短，术中出血量更少，但总的住院费用较高；反映肝功能指标的白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素以及Child-Pugh评分在手术前后的变化更小，两组差异均具有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症、ICU入住率、Child-Pugh分级术前术后的改变，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 肝功能Child-Pugh A、B级的胆囊结石伴肝硬化患者行LC是安全可行的。与开腹手术相比，LC具有手术时间短、术中出血少、术后住院时间短、对肝功能影响小的优势。

胆囊结石；肝硬化；胆囊切除术，腹腔镜

肝硬化患者胆囊结石的发病率至少是非肝硬化患者的2倍[1]，其高发病率与多种因素相关，如脾功能亢进、雌激素水平的升高、胆囊收缩与排空能力的降低[2-3]。肝硬化门静脉高压症患者存在不同程度的肝功能损害、低蛋白血症和凝血功能障碍，术中极易出血且术后肝功能衰竭风险较高。据统计，肝硬化患者行开腹胆囊切除术，术后并发症发生率和病死率分别高达5％～23％、7％～20％[4]，而肝硬化也一度被认为是腹腔镜胆囊切除（LC）的绝对或相对禁忌证[5]。但随着腹腔镜设备的不断改进和外科医师手术技术的不断提高，LC的适应证也在逐渐放宽。有报道指出，对于肝功能Child-Pugh A、B级的胆囊结石伴肝硬化患者，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[6-7]。2007年6月至2014年12月，本院（上海交通大学医学院附属第九人民医院）对147例胆囊结石伴肝硬化门静脉高压症患者进行手术治疗，LC组75例，开腹胆囊切除（OC）组72例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

本组患者147例，其中男70例，女77例，年龄45～83岁，平均（63.0±10.9）岁。肝硬化的诊断主要依据病史、实验室检查、术前影像学检查、术中肝脏形态学表现和术后病理，其中肝炎后肝硬化128例（87.1％），慢性酒精性肝硬化6例（4.1％），血吸虫性肝硬化13例（8.8％）。其中Child-Pugh A级119（81％）例，Child-Pugh B级28（19％）例。所有患者无消化道出血史，5例患者曾行脾切除术，1例患者曾行前列腺癌根治术。75例行LC术，72例行OC术，两组在年龄构成、男女比例、肝硬化类型、肝功能Child-Pugh评分和分级上的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。具体见表1。

表1　LC组与OC组患者基本资料比较

1.2术前准备

所有患者入院后均行完整的血常规、凝血常规、肝肾功能、肝炎指标等血液学检查，详细评估患者的手术耐受性。行腹部B超，准确了解胆囊的位置、胆囊有无萎缩以及结石的分布情况。所有147例患者，术前均行B超、CTA和/或MRCP检查，以进一步了解肝硬化、腹腔内静脉曲张程度、腹水的严重程度以及有无合并胆管结石。术前给予患者高蛋白、高热量、高糖、高维生素、低脂低盐饮食，经静脉适量补充极化液来增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。对于低蛋白血症患者，应输注白蛋白或新鲜血浆，同时积极纠正患者术前存在的水、电解质、酸碱失衡以及凝血功能障碍。对于肝功能Child-Pugh A级患者一般不做特殊处理，Child-Pugh B级患者根据具体情况给予保肝、减轻腹水、降低门脉压力等治疗，改善并维护肝功能，最大程度降低手术风险。

1.3手术方法

所有患者行择期手术，采用气管插管全身麻醉。LC组：采用四孔法，患者取头高脚低左斜位，缓慢建立气腹，术中CO2气腹压维持在8～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），仔细解剖Calot三角，清楚分离胆囊动脉和胆囊管，保持术野清晰，以钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，以顺逆结合的方法切除胆囊，烧灼胆囊床，放置引流管。术中注意肝门部、肝十二指肠韧带、胆囊周围可能存在的曲张静脉，手术操作时尽量避开曲张静脉。对于较大的曲张静脉，待清楚暴露后，予以钛夹夹闭或者钳夹电凝，保证止血可靠。术后缓慢解除气腹，尽量减少肝脏的缺血再灌注损伤。OC组：取右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口进腹，仔细解剖Calot三角，分别结扎并切断胆囊动脉和胆囊管，顺逆结合剥离胆囊，间断缝合胆囊床，视情况放置引流管。术后所有患者均予以补液、抗感染、保肝等治疗。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）或中位数（四分位数或极差）表示，计数资料以构成比与百分率表示。计量资料采用独立样本t检验和Mann-Whitney U检验，计数资料行x2检验和Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1LC组与OC组手术资料比较

如表2所示，LC组与OC组相比，在手术时间及术中失血量方面的差异具有统计学意义，术中输血率上差异无统计学意义（P＞0.05）。LC组手术时间短，术中失血量少。LC组有5例患者中转开腹，中转开腹率为6.7％。

表2　LC组与OC组手术资料比较

2.2LC组与OC组术后资料比较

LC组所有患者均痊愈出院，无围手术期死亡病例；OC组1例患者因术后胃底曲张静脉破裂出血而死亡，病死率1％。相较于OC组，LC组术后住院时间更短，但总费用更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。LC组有9例（13％）出现短期术后并发症，其中出血3例（4％），切口感染3例（4％），肺部感染1例（2％），腹水2例（3％）；OC组则在各项并发症的发生率上与LC组相近，且无明显的统计学差异。由于LC组患者术后住院时间短，所有患者均于术后第3天复查肝功能。与术前相比，绝大多数患者的肝功能都有着不同程度的损害。如表3所示，LC组与OC组在白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素的术前术后变化上，差异具有统计学意义（P＜0.05）；碱性磷酸酶、直接胆红素的术前术后变化上，差异则无统计学意义（P＞0.05）。可见腹腔镜手术对患者肝功能的影响要小于开腹手术。

根据患者术后第3天各项复查指标，计算患者术后Child-Pugh评分和分级。LC组与OC相比，在术后Child-Pugh评分、Child-Pugh评分术前术后的改变上，差异有统计学意义。两组在Child-Pugh分级术前术后的变化上，差异无统计学意义。详见表3。

3 讨论

肝硬化患者胆囊结石发病率高达30％[8]。大部分胆囊结石都是无症状性的，但是胆囊结石可引起一系列急、慢性并发症，如急/慢性胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征等。自1987年第一例LC成功实施以来，LC凭借其伤口小、住院时间短、术后恢复快等特点，逐渐成为有症状性胆囊结石治疗的“金标准”；但关于其在肝硬化患者上的运用，国内外学者至今仍未达成共识。有报道对于肝功能Child-Pugh A、B级的肝硬化患者，腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[6，16]。更有研究表明，相比于传统开腹手术，腹腔镜胆囊切除术能使肝功能为Child-Pugh A、B级的患者获益更多，主要表现为术后并发症更少、住院时间更短以及恢复到正常饮食更快[9]。但是由于肝硬化患者均存在不同程度的低蛋白血症和凝血功能障碍，我们需要清楚地认识到此类患者的治疗难点，严格把握手术的适应证，做到术前充分准备、术中仔细操作、术后妥善处理。

3.1LC治疗胆囊结石伴肝硬化的难点

腹腔镜下胆囊切除与开腹的胆囊切除术相比，具有手术视野广、术后并发症少、恢复快等优势，但与此同时，腹腔镜治疗对术者操作的要求也大大地提高。首先，肝功能减退导致各种凝血因子合成障碍，加之脾功能亢进所致的血小板减少，使得机体血液处于一种低凝状态。在行LC穿刺建立操作孔时，稍有不慎即可伤及肿大的脾脏和腹壁血管，造成出血。而且，一旦操作孔位置选择不当，手术难度将更大。其次，硬化后肝脏体积明显缩小，胆囊床移位，加上腹腔镜下胆囊切除术缺乏组织的可触摸性，二维平面图像下操作较为局限，使得胆囊暴露更加困难，手术难度增加。另外，腹腔镜下止血结扎的手段非常有限，主要靠电凝与钛夹。而胆囊结石合并肝硬化门静脉高压时，肝十二指肠韧带处和Calot三角区存在许多曲张薄壁的静脉，组织严重水肿，术中极易出血，这难免给操作者的镜下止血带来了许多挑战。LC所致医源性胆管损伤发生率与开放性手术相差不大，但是LC胆道损伤的范围通常比较大，相关的并发症的发生率也较高，因此术中的操作需要更加小心，以免损伤胆道。

表3　LC组与OC组术后资料比较

3.2LC治疗本病的手术适应证的选择与术前准备

对于胆囊结石伴肝硬化患者，术前应详细评定其肝脏储备功能情况。我们主要以Child-Pugh肝功能分级为主要依据[11]：（1）肝功能Child-Pugh A级患者的肝脏代偿能力能够耐受LC，故术前无需做特殊处理；（2）对于肝功能Child-Pugh B级患者，应根据具体情况给予保肝、减轻腹水、降低门脉压力等治疗，使肝功能尽可能达到或接近Child-Pugh A级，最大程度的降低手术风险；（3）肝功能Child-Pugh C级患者，术后并发症发生率、病死率相当高，应尽量避免手术。

肝硬化患者存在不同程度的蛋白质－能量性营养不良，术前给予高蛋白、高热量、高糖、高维生素、低脂低盐饮食。肝硬化患者对葡萄糖、脂肪、氨基酸的代谢耐受性差，所以应合理配比葡萄糖、脂肪、氨基酸。每天经静脉适量补充极化液来增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。输注白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，同时积极纠正患者术前存在的水、电解质、酸碱失衡以及凝血功能障碍。合理的术前支持治疗，能够维护并改善肝脏功能，降低手术风险。此外，应合理运用影像学检查，如B超、CT、MRCP，准确了解胆囊的位置、结石的分布情况以及患者有无合并门静脉高压症。

3.3具体手术操作注意事项

肝硬化患者各种凝血因子合成减少，凝血功能差，行腹部手术时极易出血且难以控制，故一切有利于控制出血的措施都应该采取。分离手术平面时，应细心采取钝性分离，审慎使用电刀仔细分离。低中档位设置的氩气刀、低水平维持的门静脉压力、超声刀的使用，都可以有效减少术中出血[12-13]。根据大量临床经验，我们总结出，胆囊颈体与肝脏相连处最容易发生出血与损伤，所以在处理胆囊管后，可以将颈体相连处的胆囊壁留在原位，简单地用电刀将其黏膜稍加灼烧即可[14]。遇到大出血时，切勿盲目钳夹，应在吸净出血，手术视野良好的情况下止血。如出血不可控制，应及时行中转开腹。腹腔镜下手术视野更大更清晰，扩张的血管更容易被识别，术者可以更加细致、准确的止血，加之气腹对于出血静脉的一个加压作用，都能够减少术中出血[15]。本研究数据显示，LC组术中出血量明显少于OC组，此结果也与Hamad MA等[9]报道相符合。

腹腔镜手术CO2气腹建立使得腹内压升高，肝血流进一步减少，所以肝硬化门静脉高压症患者实施腹腔镜胆囊切除术时，最好维持低气腹压力（8～12 mmHg）。另外，应尽可能缩短手术时间，以减少全麻药物的用量，从而减轻全麻药物所引起的肝毒性作用。本例研究中，LC组手术时间略微少于Shaikh AR等[16]研究报道；相比较于OC组，LC组手术时间更短。

胆囊结石伴肝硬化症患者行腹腔镜胆囊切除术时，如遇到Calot三角解剖分离困难、难以控制的出血等情况，应立即中转开腹。本例研究中，LC组有5例（6.7％）行中转开腹，其中3例因胆囊三角解剖困难、触之易出血，胆囊明显充血肿大；剩下2例因患者年龄过高，基础心肺功能较差，无法耐受气腹。据国内外多位学者的报道，肝硬化患者行LC术时，中转开腹率约为0～12％[17-18]，本例LC组中转开腹率也在此范围之内。另外，需要明确的是，中转开腹并不意味着手术失败，而是为了确保患者的安全[19]。

3.4术后处理

手术、麻醉药物、气腹都会进一步损害胆囊结石伴肝硬化患者的肝肾功能，因此术后应严密监测患者的肝功能及腹腔引流管内有无出血、胆漏等情况，以利于在早期就发现问题并及时处理。本例研究中，LC组出现1例术后胆囊三角弥漫性渗血，止血药、血制品使用无效后，我们及时采取剖腹探查止血，最终患者痊愈出院。选择抗生素预防脓毒血症、切口感染时，尽量避免使用对肝、肾功能损害较大的药物，审慎使用第三、第四代头孢。得益于腹腔镜的微小切口优势，LC组术后切口感染的发生率（4％）低于OC组（5％），尽管差异并无统计学意义（P＞0.05）。此外，还应注意引流管的妥善处理，防止沿着引流管的逆行性腹腔感染。本例研究中，OC组3位患者术后出现腹腔感染，发生率为4％。有报道称，胆囊结石伴肝硬化患者行开腹胆囊切除术的术后并发症发生率约为7％～26％，对于肝功能Child-Pugh A级、B级的此类患者，LC可能比OC更为安全[20]。本研究数据显示，LC组术后并发症发生率（9％）低于OC组（15％），但是差异并无统计学意义。由于LC组术后住院时间较短，无法选用术后第7天的肝功能指标进行分析比较，所以本次研究我们选取了术后第3天的肝功能指标。在肝功能术前术后改变的比较上，LC组白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶术前术后的变化均要小于OC组，说明腹腔镜手术对于肝功能的损害确实要小于开腹手术；另外，LC组在术后Child-Pugh评分、Child-Pugh评分术前术后改变两项指标上也都小于OC组，同样说明了腹腔镜手术在维护肝功能方面具有一定的优势。所有患者中，只有OC组出现1例术后死亡；该死亡患者术后10 h出现面色苍白，心率加快，血压进行性下降、呕血、黑便，运用止血药、血制品、三腔二囊管压迫止血无效后，立即剖腹探查，术中见胃底曲张静脉破裂出血，行断流手术后，入SICU治疗，最终因为肝功能衰竭死亡。

综上所述，对于胆囊结石伴肝硬化患者，腹腔镜胆囊切除术具有术中出血少、手术时间短、对肝功能影响小、术后恢复快等优点。只要做到准确把握手术适应证、术前对患者进行详尽的风险评估与准备、术中仔细操作、术后严密观察，对于胆囊结石伴肝硬化患者，LC是安全可行的。

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（本文编辑：张海燕，鲁翠涛）

Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for treatment of cholecystolithiasis patients with liver cirrhosis

ZHANG Chi-hao1, GUI Liang1, LIU Ye2, QIN Jun2, ZHENG Lei1, QIAN Bin-bin1, DENG Wen-sheng1, LUO Meng1.1Department of General Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201999, China;2Department of General Surgery, Renji Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China

Objective To investigate the feasibility and benefits of laparoscopic cholecystectomy (LC) for the treatment of cholecystolithiasis patients with liver cirrhosis. Methods We retrospectively analyzed 147 cases of cholecystolithiasis patients with liver cirrhosis collected from Jun. 2007 to Dec. 2015. According to the operative methods, patients were divided into laparoscopic cholecystectomy group (LC group, n=75) and open cholecystectomy group (OC group, n=72). Operation duration, blood loss during operation, postoperative hospital stay, hospital costs, postoperative complications, pre- and postoperative liver function were compared in two groups. Results Compared with OC group, the operative duration (45～75 min vs 70～80 min) and postoperative hospital stay were shorter, blood loss was less, but the hospital costs were more. The changes of total bilirubin, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, gamma glutamyl transpeptidase and Child-Pugh score were milder in LC group. All these differences between two groups were statistically significant (P＜0.05). Differences in postoperative complications, ICU admission duration and the change of Child-Pugh classification between two groups were not statistically significant (P＞0.05). Conclusion LC is an effective and safe treatment option for symptomatic cholecystolithiasis in patients with Child-Pugh A and B liver cirrhosis. The advantages of LC over OC are the shorter operation duration and postoperative hospital stay, the less blood loss and the milder effect on liver function.

cholecystolithiasis; liver cirrhosis; laparoscopic cholecystectomy

R657.3+1; R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.003

2016-01-30

上海市宝山区科委项目（13-E-4）。

张驰豪（1991-），男，浙江宁波人，在读硕士。

简介]罗蒙，主任医师，博士生导师，E-mail:luotysy@sina.com。