魏智钧 张金葆 欧阳颀 李 雪 李 华 侯艳丽

(中国人民解放军北京军区总医院理疗科，北京 100700)



针刺治疗髌股关节疼痛综合征临床研究

魏智钧 张金葆 欧阳颀 李 雪 李 华 侯艳丽△

(中国人民解放军北京军区总医院理疗科，北京 100700)

目的 观察针刺治疗髌股关节疼痛综合征(PFPS)的临床疗效，并探讨其治疗机制。方法 将45例PFPS患者随机分为2组。对照组22例予家庭常规训练，治疗组23例在对照组基础上予针刺治疗。2组均治疗3周。2组治疗前后进行台阶任务试验，利用表面肌电仪对股内侧斜肌(VMO)和股外侧肌(VL)的神经肌肉电比率进行评定，同时采用视觉模拟评分(VAS)对膝关节疼痛程度进行评定。结果 2组治疗后VAS评分均降低，上、下台阶VMO/VL均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后VAS评分低于对照组，上、下台阶VMO/VL高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 针刺治疗可明显缓解PFPS患者疼痛症状。

髌股疼痛综合征；针刺疗法

髌股关节疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)定义为除外其它的膝关节病损的膝前疼痛或髌周疼痛的疾病[1-2]，其常见症状为因膝关节负载，当上下楼梯及下蹲，或长时间屈膝坐位所致的膝前或髌周疼痛[3]。PFPS是门诊膝痛就诊的常见原因，占运动相关膝关节损伤的25%～40.5%，其发生率为10%～40%，尤以10～35岁年龄段最为常见，女性的发病率是男性的2～3倍，双膝均受累的患者较多[4]。PFPS的发病是多因素的，包括过度使用、损伤、异常的下肢生物力学关系、肌肉功能障碍等。一般认为，髌骨运动的轨迹不正常，导致髌股关节产生过高的压力，软骨发生病理性改变，从而产生髌股关节疼痛。股内侧斜肌(VMO)及股外侧肌(VL)肌力不平衡可能是导致髌骨运动轨迹不正常的机制之一[5]。VMO∶VL肌力理论上为1∶1，通过调节VMO和VL的相对活动，可以改善PFPS的症状[6]。之前研究表明，通过针刺治疗PFPS患者，症状明显改善，但缺乏随机对照[7]。2014-03—2015-09，我们采用针刺治疗PFPS 23例，并与家庭常规训练疗法治疗22例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部45例均为我院骨科、理疗科门诊(38例)及住院(7例)PFPS患者，随机分为2组。治疗组23例，男7例，女16例；年龄21～39岁，平均(28.91±5.19)岁；病程7～36个月，平均(17.96±10.12)个月；身高(165±7) cm；体质量(64.70±8.87) kg，体质量指数(23.70±1.95)；患肢左6例，右17例。对照组22例，男8例，女14例；年龄18～40岁，平均(30.95±6.83)岁；病程6～36个月，平均(16.14±9.12)个月；身高(165±7) cm；体质量(62.50±8.62) kg，体质量指数(22.90±1.50)；患肢左4例，右18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①以下活动中至少2项前膝或髌周疼痛：长时间坐位，上下楼，蹲坐，跑步，跪下，单脚跳或双脚跳；②膝盖骨触痛；③从25 cm台阶下台时疼痛或双腿蹲坐时痛；④症状持续至少1个月以上；⑤视觉模拟评分(VAS)≥3分；⑥无明显创伤史,在不知不觉中发作；⑦年龄<40岁，均为单侧发病，以减少膝关节骨性关节炎的可能性；⑧均签署知情同意书[7]。

1.2.2 排除标准 同时合并有其它病理学体征或症状：近3个月内膝关节外科手术、有膝关节半脱位或脱臼，或有半月板损伤史，韧带不牢固，髌股关节周围的骨突炎，髌韧带病理性损伤，软骨损伤，骨关节炎，脊髓的牵涉痛。

1.2.3 剔除标准 可能影响试验完成：以前接受过针刺治疗；不能坚持针刺治疗；晕针，怀孕，有严重心肾功能障碍、精神障碍、造血系统疾病者以及恶性肿瘤者；不识字，影响到汉字阅读表达。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予单纯家庭常规训练治疗[8-9]。①股四头肌尤其VMO的强化训练(膝关节伸展训练、臀中肌的强化力量训练、大腿直腿抬高的训练等)；②柔韧性训练：阔筋膜张肌、内收肌、股四头肌、腘绳肌和腓肠肌的牵拉，膝关节侧方韧带牵拉，髌骨松动；③平衡和本体感觉训练；④自行车耐力训练。患者每日进行30 min的家庭训练，共持续3周。第一堂课给患者进行标准化指示和操作示范，并发给一份中文训练图谱以便于在家中练习。在试验期间，每周通过电话随访患者的训练情况，提醒患者注意不要改变日常的生活模式。1.3.2 治疗组 在对照组训练基础上予针刺治疗[10]。选穴(患侧)：委中、鹤顶、内膝眼、太溪、曲泉、梁丘、犊鼻、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、阳陵泉。选取华佗牌无菌针具，规格为0.30 mm×40 mm，患者取屈膝坐位，内外膝眼、足三里直刺1.5寸，梁丘、阴陵泉、血海直刺1寸，曲泉、鹤顶、太溪、委中直刺0.5寸，阳陵泉直刺3寸，捻转平补平泻，三阴交直刺1寸，施捻转泻法。针刺要求“得气”，留针20 min。每日1次，5次为1个疗程，间隔2 d后开始下1个疗程，共治疗3个疗程。1.3.3 其他 疗程结束2、4周后分别进行随访，详细记录其症状、体征，观察远期疗效、有无后续不良反应等。

1.4 观察指标 ①治疗前后各进行1次表面肌电图测定[6，11]。FexComp型表面肌电图仪(加拿大Thought公司)采用表面电极双极导联法。使用Biograph专业分析软件对采集的原始肌电信号进行处理分析。表面电极采用一次性银/氯化银(Ag/AgCl)电极。方法为：沿着VMO(与垂直线成55 °)和VL(与垂直线成15 °)肌纤维走向，刮掉皮肤上的汗毛并用酒精进行清洁，VMO电极置于髌骨上方4 cm及内侧方3 cm处，VL电极置于髌骨上缘上方10 cm及外侧方7 cm处,参考电极位于身体同侧的腓骨头，然后用防过敏胶布将电极固定在皮肤上。为保证下次电极位置摆放在相同部位,可将首次电极摆放的位置与骨标志或任何永久性的皮肤瑕疵，如常见的一些雀斑和瘢痕一起标在透明胶片上,当再次摆放电极时，将胶片放到皮肤上与腿上的印记匹配即可。通过表面肌电设备仪记录台阶任务试验[12]时的肌群的表面肌电活动：先进行基线测试，使二者均<5 μV。患者站立于20 cm平台和两侧各高20 cm台阶前，以健侧为支撑，患侧置于20 cm高的台阶上，基线测试(10 s)。按机器内的声意口令，模拟上楼梯的姿势进行测试(24 s)。当听到口令“Work”时，患肢用力，上台阶，使患肢伸直，使健肢与患肢的高度一致。听到口令“Rest”时，健肢回复到初始状态。3 s完成上台阶，3 s内完成下台阶。共测试4次，第1次上、下台阶为预试验，不计入试验数据。测试时赤脚,以防止鞋码差异，影响试验结果。在上、下台阶时，VAS评分在(2.6±2.0)分，以保证受试者在试验时不疼痛。②治疗前后均记录患者VAS评分。设计、针灸、评估为不同的医师或工作人员，评估人员事前不知患者采用何种治疗。

2 结 果

2组治疗前后VAS评分、VMO/VL比较见表1。

治疗组(n=23)治疗前治疗后对照组(n=22)治疗前治疗后VAS评分(分)4.96±1.803.35±1.27*△5.36±1.564.18±1.40*上台阶VMO/VL0.77±0.241.00±0.25*△0.73±0.190.86±0.22*下台阶VMO/VL0.76±0.241.03±0.23*△0.72±0.230.87±0.27*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后VAS评分均降低，上、下台阶VMO/VL均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后VAS评分低于对照组，上、下台阶VMO/VL高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

VMO肌力或效率不足、VL肌力过大或髂胫束张力过高，是PFPS的致病因素[13-14]。髌股关节的稳定因素有动力性和静力性2个方面，两者共同保持髌骨的运行轨迹，即保持髌骨在膝关节屈伸过程中能在股骨髁间切迹中正确滑行。动力性稳定因素由股四头肌肌腱、髌腱、VMO、VL和髂胫束提供。一些学者通过增加VMO和VL的相对活动，可以明显改善临床症状[15-16]。髂胫束紧张导致髌骨向侧方移动，对腘绳肌和腓肠肌进行牵拉可降低对髌股关节的压缩力。因此，牵拉这些组织可缓解患者的膝部疼痛。本研究表明家庭康复训练可以缓解PFPS患者的疼痛。

PFPS属中医学痹证范畴，其病因病机是由于人体肝肾亏虚，气血不足，腠理空虚，卫阳不固，感受风寒湿邪而致筋脉痹阻，气血不畅，即成痹证。我们研究表明，针刺可缓解PFPS患者的疼痛，较单纯家庭康复训练组疗效更明显。疼痛是针灸的主要适应证之一，这一观点得到大量临床实验研究的证实[17-19]。针灸的镇痛效应的机制非常复杂，可能通过各种途径产生效应。例如，Meissner W等[20]证实，针灸可明显降低被麻醉者体感诱发电位潜伏期的幅度，从而证实针灸镇痛效应。针刺也可增加治疗局部的一氧化氮(NO)水平，促进机体血液循环加快[21]，可能有利于致痛物质的吸收，从而使疼痛减轻。较早的观点认为，针刺可能通过刺激有髓鞘纤维和无髓鞘的传入纤维，进而通过“闸门效应”减轻患者的膝关节疼痛[22]。

VMO和VL启动时间差异是衡量肌肉之间平衡状态的另一重要指标。正常人群中，VMO更早被激发，在PFPS患者中，有研究认为VL激发早于VMO，并认为这种异常的肌肉启动顺序可能导致VMO功能相对不足，导致髌骨运动轨迹异常，是PFPS发病的重要因素[21]。本研究表明，针刺可明显增加患者上、下台阶试验时VMO/VL的肌电比率，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验证实，针灸可以直接影响神经肌肉的功能。中枢神经系统对不同频率的穴位体表刺激会产生不同的、复杂的反应[23]，Costa等[24]研究表明，针刺足三里或邻近的阴陵泉可以降低胫骨前肌的表面肌电的活动，然而在针刺足三里的同时，针刺阴陵泉并不减弱肌力。由于针灸可以缓解PFPS患者疼痛，Miller等[25]研究指出，如果疼痛一旦降低，将进一步促进VMO肌电活动。针刺还可直接影响肌肉细胞胞体的代谢，动物实验研究表明，针刺可以提高大鼠肌浆网Ca2+-ATP酶活性，增强肌浆网对细胞内Ca2+浓度的调节作用[26]；针刺还可增强乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CPK)、骨骼肌线粒体超氧化物歧化酶活性[27]。我们所选穴位犊鼻、梁丘、血海、鹤顶、内外膝眼，主要集中在髌骨周围。据此，我们猜想，针刺增加VMO/VL神经肌电比率，可能是由于采用不同针刺的手法(刺激频率快慢不同)，刺激这些穴位对VMO、VL的募集产生不同的影响，最终促使二者的肌电比率发生改变。委中、三阴交、阳陵泉穴位在膝、踝关节附近的腘绳肌、胫后肌的起止点附近。梁丘则位于髂胫束止于膝关节的附近位置。我们进一步猜想，针刺也有可能对这些肌肉肌电活动产生影响，而这些肌肉的张力会对髌股关节面的压力产生影响。针刺对PFPS患者膝关节肌群的肌力影响情况有待进一步的研究。本研究表明，针刺可以有效改善PFPS患者的膝关节肌肉的平衡状态，促使髌股关节更加稳定。

综上所述，针刺配合运动训练可以缓解PFPS患者膝关节疼痛，改变VMO、VL的肌肉募集，针刺治疗PFPS可以运用在临床。可以通过使用表面肌电作为研究参数，进行探索针刺对PFPS患者治疗作用机制。

[1] Janwantanakul P,Gaogasigam C.Vastus lateralis and vastus medialis obliquus muscle activity during the application of inhibition and facilitation taping techniques[J].Clin Rehabil，2005，19(1)：12-19.

[2] Näslund JE, Odenbring S, Näslund UB.Diffusely increased bone scintigraphic uptake in patellofemoral pain syndrome[J].Br J Sports Med，2005，39(3)：162-165.

[3] Baldon Rde M, Nakagawa TH, Muniz TB，et al.Eccentric hip muscle function in females with and without patellofemoral pain syndrome[J].J Athl Train，2009，44(5)：490-496.

[4] Lichota DK.Anterior knee pain: symptom or syndrome[J].Curr Womens Health Rep,2003，3(1)：81-86.

[5] Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al.Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study[J].Am J Sports Med，2000，28(28)：480-489.

[6] Miller JP, Sedory D, Croce RV. Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in patients with and without patellofemroal pain syndrome[J].J Sports Rehabil，1997，6(1)：1-10.

[7] 魏智钧，欧阳颀，侯艳丽，等.针刺对髌股关节疼痛综合征患者股内侧斜肌和股外侧肌肌电比率的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21(30)：3314-3316.

[8] Jensen R, Gφthesen O, Liseth K,et al.Acupuncture treatment of patellofemoral pain syndrome[J].J Altern Complement Med, 1999，5(6)：521-527.

[9] Dursun N, Dursun E, Kilic Z.Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome[J]. Arch Phys Med Rehabil，2001，82(12)：1692-1695.

[10] Cowan SM,Bennell KL,Crossley KM,et al.Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome[J].Med Sci Sports Exerc，2002，34(12)：1879-1885.

[11] Witvrouw E, Cambier D, Danneels L, et al. The effect of exercise regimens on reflex response time of the vasti muscles in patients with anterior knee pain: a prospective randomized intervention study[J]. Scan J Med Sci Sports，2003，13(4)：251-258.

[12] Ng GY,Zhang AQ,Li CK.Biofeedback exercise improved the EMG activity ratio of the medial and lateral vasti muscles in subjects with patellofemoral pain syndrome[J].J Electromyogr Kinesiol，2008，18(1)：128-133.

[13] Witvrouw E,Lysens R,Bellemans J,et al.Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study[J].Am J Sports Med，2000，28(4)：480-489.

[14] Pattyn E,Vedonk P,Steyaert A,et al.Vastus medialis obliquus atrophy: does it exist in patellofemoral pain syndrome? [J].Am J Sport Med，2011，39(7)：1450-1455.

[15] Janwantanakul P, Gaogasigam C.Vastus lateralis and vastus medialis obliquus muscle activity during the application of inhibition and facilitation taping techniques[J].Clin Rehabil，2005，19(1)：12-19.

[16] Waryasz GR,McDermott AY.Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors[J].Dyn Med，2008，7(1)：9.

[17] Zhao ZQ.Neural mechanism underlying acupuncture analgesia[J].Prog Neurobiology，2008，85(4)：355-375.

[18] Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, et al.Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care[J].BMJ，2004，328(7442):747-749.

[19] Ernst E,Pittler MH.The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review[J].Br Dent J，1998，184(9)：443-447.

[20] Meissner W, Weiss T, Trippe RH,et al. Acupuncture decreases somatosensory evoked potential amplitudes to noxious stimuli in anesthetized volunteers[J]. Anesth Analg，2004，98(1)：141-147.

[21] Takayama S, Watanabe M, Kusuyama H,et al.Evaluation of the effects of acupuncture on blood flow in humans with ultrasound color Doppler imaging[J].Evid Based Complement Alternative Med，2012，(3)：1-8.

[22] Andersson S,Lundeberg T.Acupuncture--from empiricism to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease[J].Med Hypot heses，1995，45(3)：271-281.

[23] Zhang WT, Jin Z，Cui GH，et al.Relations between brain network activation and analgesic effect induced by low vs. high frequency electrical acupoint stimulation in different subjects: a functional magnetic resonance imaging study[J].Brain Res，2003，982(2)：168-178.

[24] Costa LA,de Araujo JE.The immediate effects of local and adjacent acupuncture on the tibialis anterior muscle: a human study[J].Chin Med，2008，3(1)：1-6.

[25] Miller JP, Sedory D, Croce RV. Leg rotation and vastus medialis oblique/vastus lateralis electromyogram activity ratio during closed chain kinetic exercises prescribed for patellofemoral pain[J]. J Athl Train，1997，32(3)：216-220.

[26] 高明，杨华元，蒯乐，等.手针与电针对急性运动大鼠骨骼肌肌浆网Ca2+的影响[J].针刺研究，2008，33(1)：13-16.

[27] 高明，杨华元，刘堂义，等.手针与电针对急性运动大鼠骨骼肌线粒体的影响[J].中国针灸，2005，25(6)：421-424.

(本文编辑：李珊珊)

Clinical study of acupuncture on the treatment of patellofemoral pain syndrome

WEIZhijun,ZhangJinbao,OUYANGQi,etal.

DepartmentofPhysiotherapy,GeneralHospitalofBeijingMilitaryDistrict,Beijing100700

Objective To observe the curative effects of acupuncture on the treatment of patellofemoral pain syndrome (PFPS), and to explore its mechanism. Methods 45 patients with PFPS were randomly divided into two groups. The control group (n=22) received family exercise program only, and the acupuncture group (n=23) receivied acupuncture combined with family exercise program, continuously treatment for 3 weeks. The step test, the neuromuscular electricity ratio of vastus medial muscle (VMO) and vastus lateralis (VL) and the visual analogue scale (VAS) of knee joint were detected before and after treatment in all patients. Results The scores of VAS after treatment were decreased in two groups, and the VMO/VL of ascending and descending the staris were increased, with statistical differences (P<0.05). The scores of VAS after treatment in treatment group were lower than those in control group, and the VMO/VL of ascending and descending the staris were higher, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Acupunture can significantly relieve the pain in PFPS patients, worthy of clinical application.

Patellofemoral pain syndrome; Acupuncture

△ 通讯作者：中国人民解放军北京军区总医院理疗科，北京 100700

魏智钧(1972—)，男，主治医师，硕士。研究方向：神经系统与骨科疾病康复。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.026

R441.1；R245.31

A

1002-2619(2016)08-1220-05

2015-04-20)