周 蒨 董 萍 李 晗 毛维维 巩伟伟 韩冬梅

(上海市第一康复医院内分泌与肾功能康复科，上海 200090)



加减独活寄生汤熏蒸联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变疗效观察※

周 蒨 董 萍 李 晗 毛维维 巩伟伟 韩冬梅

(上海市第一康复医院内分泌与肾功能康复科，上海 200090)

目的 观察加减独活寄生汤熏蒸联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效。方法 将90例糖尿病周围神经病变患者随机分为3组，每组各30例。对照1组采用依帕司他片治疗，对照2组采用加减独活寄生汤熏蒸治疗，治疗组采用独活寄生汤熏蒸联合依帕司他口服治疗。3组均8周为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效。采用多伦多临床评分系统(TCSS)对3组患者治疗前后的病情变化进行评估；检测3组患者治疗前后胫前神经、腓总神经的感觉和运动神经传导速度变化情况。结果 治疗组总有效率(90.0%)高于对照1组(40.0%)及对照2组(56.7%)，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照1组总有效率与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。3组治疗后TCSS量表评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且3组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照1组及对照2组，对照2组低于对照1组。3组治疗后胫前神经、腓总神经的运动和感觉神经传导速度均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照1组及对照2组(P<0.05)，对照1组与对照2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 加减独活寄生汤熏蒸联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变能够促进患者神经功能的恢复，改善临床症状，疗效确切。

糖尿病神经病变；中西医结合疗法；独活寄生汤；薰洗

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的疾病。在我国，随着社会经济的发展、饮食生活习惯的改变，糖尿病发病率呈现上升趋势，已经成为公共卫生的重大挑战[1]。糖尿病呈慢性病程，随着病情的发展可出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等并发症。其中糖尿病周围神经病变是其常见的并发症，发病机制尚不明确，可能与机体氧化应激、微循环障碍等有关[2]。在治疗上，主要通过强化控制血糖、扩张血管和营养神经，以延缓病情发展[3]，治疗药物种类较多，但疗效不一，缺乏特效药物。中医学对本病的认识历史悠久，在临床治疗中积累了丰富的经验，目前已有较多的临床报道，中药内服、外用以及针灸等方法均有一定疗效[4-6]。本研究采用加减独活寄生汤熏蒸联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变30例，并与加减独活寄生汤熏蒸、依帕司他口服分别治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-06—2014-06我院内分泌与肾功能康复科门诊就诊的糖尿病周围神经病变患者90例，按照随机数字表法分为3组。对照1组30例，男19例，女11例；年龄57～74岁，平均(63.73±5.75)岁；病程5～14年，平均(7.79±4.07)年；平均糖化血红蛋白(8.19±1.26)%。对照2组30例，男17例，女13例；年龄54～71岁，平均(61.48±6.49)岁；病程4～16年，平均(8.14±3.76)年；平均糖化血红蛋白(7.95±1.35)%。治疗组30例，男18例，女12例；年龄53～73岁，平均(61.32±5.83)岁；病程4～13年，平均(7.84±4.51)年；平均糖化血红蛋白(7.92±1.29)%。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南》[5]中的标准确诊。有多年糖尿病病史，临床出现双侧对称性肢体麻木、灼热、发凉、蚁行等异常感觉，神经系统查体提示双侧腱反射迟钝甚至消失。结合肌电图检查提示周围神经病变，神经传导减慢。参照《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》中气虚、血瘀证等表现[6]，并结合《糖尿病中医防治指南》[7]，辨证为气虚血瘀证。证见四肢麻木，皮肤蚁行感，肢体刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，倦怠乏力，四末发凉。舌体胖有齿痕，质黯，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细弱或细涩。

1.2.2 纳入标准 患者知情同意，并经医院伦理委员会批准；符合西医诊断标准及中医气虚血瘀证标准；血糖控制稳定；无其他严重内科疾病者；签署知情同意书，自愿接受本研究并配合者。

1.2.3 排除标准 排除肢体末端有感染、破损、皮肤疾患等不适宜进行熏蒸治疗的患者；合并有颈椎、腰椎病变等其他原因引起的肢体感觉异常者；合并意识障碍、认知障碍、精神疾患等不能配合熏蒸者。

1.3 治疗方法 3组入院后均按照糖尿病常规治疗方案进行治疗，包括监测血糖，调整降糖方案，进一步稳定血糖水平，为患者制订糖尿病饮食和运动方案等。

1.3.1 对照1组 予依帕司他片(唐林)(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20040012，批号20101109)50 mg，每次3次口服。

1.3.2 对照2组 予加减独活寄生汤熏蒸治疗。药物组成：独活18 g，桑寄生12 g，杜仲12 g，牛膝12 g，细辛12 g，秦艽12 g，茯苓12 g，肉桂12 g，防风12 g，川芎12 g，当归12 g，白芍药12 g，生地黄12 g，党参、黄芪、黄精、枸杞子各6 g。将上述药物煎煮，取汁置于全身熏蒸汽疗仪[今健JS-809B医用智能汽疗仪，广州市今健医疗器械有限公司生产，药(械)准字：粤食药管械(准)字2003第2260105号(更)]进行熏蒸，熏蒸温度恒定为42 ℃。充分暴露患者四肢，取坐位进行熏蒸。治疗时间为30 min，每日1次。

1.3.3 治疗组 采用依帕司他片口服联合独活寄生汤熏蒸治疗。方法分别同对照1、2组。

1.3.4 疗程 3组均8周为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标 采用多伦多临床评分系统(TCSS)[8]对3组治疗前后的病情变化进行评估。TCSS评分量表从患者症状、腱反射、脚趾感觉3个方面对病情进行量化评估，总分为19分，得分越高说明病情越严重。均由我科科研秘书负责量表评估，评估完成后进行汇总和数据对比。3组治疗前后均接受肌电图检查，对比治疗前后胫前神经、腓总神经的感觉和运动神经传导速度变化情况。

1.5 疗效标准 显效：自觉症状基本消失，神经系统检查基本恢复至正常水平，神经传导速度恢复或增加5 m/s以上；有效：自觉症状显著减轻，神经系统检查部分恢复至正常水平，神经传导速度增加3～5 m/s；无效：临床症状、神经系统检查无明显好转或加重，神经传导速度无增加甚至减慢[9]。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 见表1。

表1 3组临床疗效比较 例(%)

与对照1、2组比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组总有效率高于对照1组及对照2组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照1组总有效率与对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.2 3组治疗前后TCSS量表评分比较 见表2。

表2 3组治疗前后TCSS量表评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照1组比较，△P<0.05；与对照2组比较，#P<0.05

由表2可见，3组治疗后TCSS量表评分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且3组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照1组及对照2组，对照2组低于对照1组。

2.3 3组治疗前后肌电图检查结果比较 见表3。

表3 3组治疗前后肌电图检查结果比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与治疗组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，3组治疗后胫前神经、腓总神经的运动和感觉神经传导速度均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照1组及对照2组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照1组与对照2组治疗后胫前神经、腓总神经的运动和感觉神经传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

糖尿病周围神经病变是糖尿病的慢性并发症。由于糖尿病患者存在糖代谢异常，随着病情的发展，在氧化应激、微循环障碍、血管内皮损伤等机制的参与下，出现周围神经病变，表现为四肢末端对称性麻木等感觉异常症状[9]。关于其发病机制，目前有诸多学说及尚无明确定论，主要有代谢异常机制(多元醇通路激活机制、蛋白激酶C途径激活机制、氨基己糖途径激活机制、非酶促糖基化反应、氧化应激)、缺血缺氧学说及神经营养因子异常，还有轴索病变、结缔组织改变、脂质代谢异常，以及血管活性因子障碍等众多理论或假说。多数学者认为是多种因素和多种机制共同导致的[10]。本病也参与了糖尿病足的发病，是造成患者截肢、致残的重要原因[11]。因此，重视糖尿病周围神经病变的诊治对提高患者生活质量，改善患者预后有重要意义。依帕司他是一种醛糖还原酶抑制药，通过可逆地抑制与糖尿病性并发症发病机制相关的多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的醛糖还原酶而发挥作用，对预防、改善和治疗糖尿病周围神经病变的末梢神经障碍(如麻木感、疼痛)有一定作用，但疗效尚不能令人满意[12]。

糖尿病周围神经病变属中医学痹证、痿证等范畴[4]，2009年《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》将其命名为“消渴痹证”[13]。在病因上，《灵枢·五变》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出五脏虚弱为消渴的成因；消渴日久，耗气伤阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻，而成消渴痹证[7，13]。其具体病机为消渴日久不愈，津液亏耗，阴亏气损，无力推动血循脉行，脏腑功能失调，血涩不畅，气血不能通达四肢末端，从而导致“气不至则麻”，“血不荣则木”，“气血失充则瘦”。病机特点为因虚致瘀，虚瘀夹杂，以虚为本，以瘀为标，气虚血瘀贯穿整个病程的始终。治宜益气养阴，活血祛瘀，通络止痛。《素问·痹论》谓“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁”。独活寄生汤方出自《备急千金要方》，是治疗气血不足、久痹不愈之良方。方以党参、黄芪健脾补气；黄精、枸杞子滋阴养血，与党参、黄芪合用，以补气血不足；重用独活，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦及筋骨间的风寒湿邪；以细辛、防风、秦艽、肉桂温经散寒，祛风除湿，舒筋活络而利关节；茯苓健脾除湿；白芍药补血养血，柔肝缓急以止痛；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，强壮筋骨，止痹痛；川芎、当归、生地黄滋阴补血，行气活血。诸药合用，标本同治，气血同补，养血活血，通痹止痛。现代药理研究表明，独活寄生汤具有镇痛、增加毛细血管通透性、改善微循环的作用[14]；党参、黄芪具有降糖、改善微循环的作用[15]；独活醇提物、川芎有效成分川芎嗪及当归均能抑制血小板聚集，降低血液黏滞性，改善血液循环[16]；桑寄生具有抗氧化、清除自由基的作用[17]

熏蒸是中医外治的重要方法之一。《理论骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法也”。清·徐灵胎言：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者……闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”其原理是熏蒸的温热刺激可使患处皮肤毛细血管扩张，药物经皮肤或黏膜直接进入患处局部，同时加速局部血液循环，有助于药物有效成分快速渗透入患处组织，提高局部药物浓度。另一方面，熏蒸还可通过加速血液循环及淋巴循环，缓解静脉淤滞，改善末梢微循环障碍及局部组织营养；同时又能刺激皮肤神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏了原有的病理反射联系，达到治愈疾病的目的。中药熏蒸疗法通过温度、机械和药物的三重作用，对机体发挥治疗效能。

在本研究中，采用加减独活寄生汤熏蒸、依帕司他片口服治疗的糖尿病周围神经病变患者TCSS量表评分及肌电图检查神经传导速度均较本组治疗前明显改善(P<0.05)，但二者联合治疗的效果更佳(P<0.05)，临床总有效率高于2种方法单独治疗(P<0.05)。提示加减独活寄生汤熏蒸与依帕司他片口服合用，可发挥药物的协同作用，有效改善糖尿病周围神经病变临床症状，促进患者神经功能恢复，具有临床应用价值。

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(本文编辑：曹志娟)

※ 项目来源：上海市杨浦区老年医院2014年度院级科研课题(编号：201405)

周蒨(1980—)，女，主治医师，硕士。研究方向：糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.020

R587.250.58；R244.9

A

1002-2619(2016)08-1198-04

2014-12-05)