李松林 康豪杰 王颍辉 殷亚旭 孙瑞清

(河南省襄城县中医院骨科，河南 襄城 461700)



健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证临床观察

李松林 康豪杰 王颍辉1殷亚旭1孙瑞清1

(河南省襄城县中医院骨科，河南 襄城 461700)

目的 观察健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证的临床疗效。方法 将133例早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证患者随机分为2组。对照组66例采用髓芯减压病灶清除植骨手术联合西药口服治疗，治疗组67例采用健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗。2组均治疗6个月，随访6～24个月，评价2组患者双髋关节X线影像学稳定情况，采用髋关节Harris评价方法评价髋关节功能情况。结果 治疗组治疗后影像学稳定率(83.58%)与对照组(78.79%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后关节活动、关节畸形、疼痛程度及Harris总分均显著高于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后Harris评分优良率(94.03%)高于对照组(77.27%，P<0.05)。结论 中药健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证疗效确切，可改善患者髋关节功能。

股骨头坏死；中药疗法；健脾；辨证论治

非创伤性股骨头坏死在国内外均被列为尚未解决的难治性疾病之一，具有隐匿性强、进展迅速等特点[1]，致残率极高。早中期非创伤性股骨头坏死的主要治疗方法为髓芯减压病灶清除植骨术，虽取得了一定的治疗效果，但也带来了不可避免的医源性损害[2]。此外，换髋疗法虽能在短时间内有效改善症状，提高早中期非创伤性股骨头坏死患者的生活质量，但其长期(≥20年)疗效仍难以预料。近年来，中医药在非创伤性股骨头坏死的治疗中逐渐受到关注，但效果仍不理想，而影响其疗效的相关因素也不明确[3]。因此，中医药治疗早中期非创伤性股骨头坏死与传统手术方法相比效果如何，是否具有优势，目前尚缺乏有效、可靠的临床实证[4]。本研究采用中药健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证67例，并与髓芯减压病灶清除植骨手术及西药口服治疗66例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断符合Mont MA等提出的非创伤性股骨头坏死相关诊断标准[5]。髋关节疼痛不适，功能活动受限，X线片显示软骨下有骨片状透亮影，MRI T2加权相双线征。符合国际骨循环研究学会(ARCO)制订的股骨头坏死分期的Ⅱ～Ⅲ期标准(早中期)[6]。中医诊断参照《股骨头坏死的三期四型辨证思路》[7]辨证为痰瘀阻络证。主症：髋部疼痛不适或静息痛，关节沉重，下肢痠楚；次症：两胁胀满，口干不欲饮，或形体肥胖，喜食肥腻，舌质淡白，苔腻，脉弦滑，或涩而无力。

1.1.2 纳入标准 符合中西医诊断标准者；年龄21～56岁；病情分期为Ⅱ～Ⅲ期；经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 已接受其他治疗，可能影响本研究效应指标观察者；合并其他膝、踝关节畸形、活动受限等疾病者；合并心、肝、肾等器官及造血系统等严重疾病者；精神病患者；妊娠期及哺乳期妇女；不能按时随访者。

1.2 一般资料 选取2010-04—2012-03河南省襄城县中医院骨科住院的早中期痰瘀阻络证非创伤性股骨头坏死患者133例，按随机数字法分为2组。治疗组67例，男47例，女20例；年龄22～56岁，平均(36.09±8.54)岁；病程1～7年，平均(4.06±2.14)年；ARCO分期：Ⅱ期54例，Ⅲ期13例。对照组66例，男45例，女21例；年龄21～53岁，平均(35.97±8.76)岁；病程1～5.5年，平均(2.61±1.40)年；ARCO分期：Ⅱ期55例，Ⅲ期11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用髓芯减压病灶清除植骨手术联合西药口服治疗。手术方法：患者取仰卧位，于股骨大粗隆下2 cm切一长约3 cm切口，将导针插入股骨头坏死区，采用空心钻沿导针钻直径约为10 mm的隧道直至软骨下5 mm左右，用刮匙仔细清除坏死骨，充分清洗后，植入人工骨或自体骨。术后逐层缝合。术后予阿仑膦酸钠片(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20065637)70 mg，每周1次口服，连续服用6个月。

1.3.2 治疗组 采用健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗。健脾活骨方药物组成：白术12 g，党参21 g，桂枝12 g，茯苓15 g，赤芍药12 g，法半夏12 g，当归12 g，川芎12 g，熟地黄21 g，甘草6 g。疼痛严重者加延胡索15 g、苏木15 g；腰膝痠软者加续断15 g、枸杞子15 g；湿热重者，加黄柏12 g、茵陈21 g；下肢痠楚严重者加威灵仙15 g、木瓜15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。90 d为1个疗程，共服用2个疗程。丹参注射液动脉血管注射：患者入组后采用Seldinger SI穿刺技术[8]进行患侧股动脉插管，于旋股外、内动脉快速注入0.9%氯化钠注射液100 mL+丹参注射液(石家庄神威药业股份有限公司，国药准字Z13020776)30 mL，共1次。

2组均进行非负重状态下的功能锻炼，并拄拐保护6个月以上。

1.4 观察指标 采用髋关节Harris评价方法评价髋关节功能，包括关节活动、关节畸形、关节功能、疼痛程度等情况[9]，≥90分为优，70～90分为良，<70分为差。

1.5 疗效标准 对2组治疗前后X线影像学资料进行评估，参照《SARS后股骨头坏死的证候特点及治疗方案优化研究(上)》疗效标准[10]评价疗效。稳定：股骨头形态未发生明显改变，坏死区硬化带模糊，骨密度明显改善，ARCO分期等级明显改善；加重：股骨头出现关节增生、塌陷。

2 结 果

2.1 2组影像学疗效比较 见表1。

表1 2组影像学疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P>0.05

由表1可见，2组治疗后病情稳定率比较差异无统计学意义(P>0.05)，疗效相当。

2.2 2组Harris评分优良率比较 见表2。

表2 2组Harris评分优良率比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后Harris评分优良率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后Harris评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后Harris评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后Harris评分中关节活动、关节畸形、关节功能、疼痛程度及总分均较本组治疗前显著提高(P<0.05)，且高于对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗后关节活动、关节畸形、关节功能、疼痛程度评分较本组治疗前提高(P<0.05)，但总分无明显变化(P>0.05)。

3 讨 论

非创伤性股骨头坏死是在遗传性凝血机制紊乱、药物(糖皮质激素)、感染、吸烟、饮酒等一种或多种因素作用下，引起股骨头局部血运不良，股骨头骨中活力成分相继凋亡，坏死与修复功能平衡被打破，逐渐出现骨坏死区域受力强度不断减低，进而导致骨小梁断裂、股骨头塌陷的疾病，好发于30～50岁人群，具有极高的致残率。早期诊断及在股骨头出现塌陷之前进行干预是关节保留治疗能否取得良好效果的关键[11]。该病的治疗方法包括手术及非手术治疗。手术治疗包括髓芯减压、截骨术、骨瓣移植等[12]，其中髓芯减压术是目前阻止股骨头塌陷、延缓全髋关节置换时间，创伤小、危险性低的主要方法之一。髓芯减压病灶清除植骨手术的原理是通过钻孔和植骨，使将发生坏死的骨髓腔被打开，降低骨内压，从而促进骨骼中的静脉回流，使骨内循环得以重建，增加股骨头内血流，同时刺激了毛细血管再生及骨小梁形成，促进股骨头再生。此外，髓芯减压还最大程度的清除了将发生坏死的组织，有利于股骨头的修复。但钻孔易致股骨头局部应力集中，在减压后修复过程中骨吸收速度较新骨形成快，使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，更易引起股骨头塌陷等医源性损害[13]。阿仑膦酸钠为双磷酸盐类药物，能够抑制破骨细胞活性，从而减缓因骨质吸收导致的股骨头坏死塌陷，但该药不良反应及禁忌证多，尤其是对消化道黏膜有刺激作用。

非创伤性股骨头坏死相当于中医学的骨痹、骨蚀、股痿等范畴。根据病症的不同可分为肝肾亏虚型、筋脉痹阻型、痰瘀阻络型，其中痰瘀阻络型临床最为常见，约占50%[14]。发病之本为脏腑亏虚，标为血瘀痰阻，痰、瘀是非创伤性股骨头坏死发病的关键。其发病机制为脏腑亏虚，正气不足，鼓动无力，血行不畅，壅阻经脉，日久为瘀；瘀血日久，阻碍气机，津液凝而为痰，痰瘀互结，形成恶性循环，脉络不畅，水谷精微难达病所，则筋骨失养，骨不生髓，骨痹强直，而成本病。《血证论》载“血积既久亦能化为痰水”，《医宗粹言》言“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚”。因此，在临床治疗时要痰、瘀同治，“治瘀必先治痰”，痰去瘀自消。李可指出“痰生百病虚为本”，归结到脏腑辨证，还应与脾有关。脾主运化、统血，输布水谷精微，脾气虚弱，运化失职，水湿内停，聚湿成痰；脾失健运，不能统血，血不归经，一方面不能濡养筋骨，另一方面产生瘀血，痰瘀互阻经络。因此，在痰瘀同治的同时要注重健脾以治其本[15]。本研究健脾活骨方为四物汤合苓桂术甘汤加减而成。方中白术、党参健脾益气，为君药；半夏、茯苓健脾化痰，赤芍药、桂枝助阳化气，活血化瘀，为臣药；熟地黄、当归补血活血，川芎理气，活血祛瘀，为佐药；甘草调和诸药，为使药。现代药理研究表明，活血化瘀中药能够促进股骨头缺血坏死处局部新生血管形成和侧支循环的建立[16]。川芎、当归能改善血液循环，扩张血管，改善骨内高压下血液流变学异常状态，从而降低骨内高压[17-18]。丹参注射液具有活血化瘀的作用，以动脉灌注微创给药，能直接作用于病灶处，促进髋关节周围血液循环，并营养血管，改善周围血供，促进死骨吸收及新骨形成。

本研究通过X线片影像结果稳定率及Harris评分优良率评价早中期非创伤性股骨头坏死的疗效，将形态与功能明确分开，能更客观的判断患者病情进展情况，同时了解患者关节功能恢复情况。本研究结果显示，治疗组治疗后影像学稳定率(83.58%)高于对照组(78.79%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。表明中药健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证疗效确切，与手术治疗疗效相当，且未对患者造成医源性损伤，易被广大患者接受。治疗组治疗后关节活动、关节畸形、疼痛程度及Harris总分显著高于对照组(P<0.05)，且Harris评分优良率(94.03%)显著高于对照组(77.27%)(P<0.05)，表明中药健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射改善患者关节功能的效果显著优于手术治疗，具有明显优势。

综上所述，中药健脾活骨方联合丹参注射液动脉血管注射具有健脾活血的功效，同时能改善血液循环，扩张血管，降低骨内高压，治疗早中期非创伤性股骨头坏死痰瘀阻络证疗效显著，相比手术治疗，能更好的改善患者关节功能，缓解疼痛，且副作用少，值得临床应用。

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(本文编辑：曹志娟)

·信 息·

2016年妇幼健康中国行走进新疆活动在乌鲁木齐市启动

2016年8月7日上午，“妇幼健康中国行走进新疆”活动启动仪式在乌鲁木齐市举行。国家卫生计生委副主任王国强出席启动仪式并讲话。

王国强对近年来新疆卫生计生工作取得的新进展表示赞赏。他强调，自治区卫生计生部门要以大健康、大妇幼的理念，按照机构改革和转变职能的要求，加强自治区卫生计生资源整合，充分发挥各自优势，实现“1+1>2”的效果，共同把“妇幼健康中国行”活动做大、做广、做强、做实。

启动仪式上，有关领导向自治区拟赴基层开展现场技术指导和培训工作的有关专家代表授予“妇幼健康中国行走进新疆”活动旗帜。中国疾控中心妇幼中心向自治区捐赠了科普书籍和光盘等健康教育材料，中国红十字会为自治区伊犁州妇幼保健院捐赠30万元“贫困孕产妇和儿童救助金”，用于当地贫困孕产妇和儿童的医疗救助。

国家卫生计生委妇幼司、中国疾控中心妇幼中心、中国红十字会，自治区人民政府有关部门及卫生计生委负责人，新疆生产建设兵团卫生局负责人，相关单位代表，有关专家、媒体约200余人参加了启动仪式。

1 河南省许昌康缘手外科医院，河南 许昌 461000

李松林(1963—)，男，副主任医师，学士。研究方向：骨关节病的中西医结合治疗。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.013

R681.220.531

A

1002-2619(2016)08-1172-04

2015-01-06)