陈元庆，秦定霞

（永城市人民医院，河南永城　476600）

切开复位内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折疗效观察

陈元庆，秦定霞

（永城市人民医院，河南永城476600）

目的：探讨切开复位内固定术治疗旋后旋外型踝关节骨折的临床疗效。方法：选取2011年7月-2014年7月我院收治的确诊为Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅱ-Ⅳ型踝关节骨折患者68例，随机分为保守组和手术组。保守组32例，采用中医正骨手法复位石膏外固定术治疗；手术组36例，采用切开复位内固定术治疗；比较两组患者的临床疗效。结果：X线评定，两组Ⅱ型损伤治疗的优良率均为100%，组间比较差异无统计学意义；Ⅲ型、Ⅳ型损伤，手术组术后优良率明显高于保守组（P＜0.05）。两组Ⅱ型损伤患者Mazur评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组Ⅲ型、Ⅳ型损伤患者Mazur评分明显高于保守组（P＜0.05）。结论：Ⅱ型旋后外旋型踝关节骨折，保守治疗和手术治疗的效果相当；Ⅲ、Ⅳ型旋后外旋型踝关节骨折，手术治疗的效果优于保守治疗。

切开复位内固定术；旋后外旋型；踝关节骨折

踝关节又名距小腿关节，由胫、腓骨下端和距骨滑车构成。踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，行走时承载的负荷约为体重的5倍［1］。并且，踝关节的跖屈和背屈运动在机体日常活动中发挥重要作用。踝关节骨折作为常见的一种关节内骨折，常见于青壮年。旋后外旋型骨折是踝关节骨折Lauge-Hansen分型中最常见的一种，占踝关节骨折的40%-70%［2］。当患者发生旋后外旋型踝关节骨折时，患足处于内翻位（旋后位），由于距骨受到外旋外力或因小腿内旋使其受到相对的外旋作用力，导致距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转冲击外侧结构［3］。目前，临床治疗踝关节骨折主要包括保守治疗和手术治疗两种方式，本研究对比分析了这两种疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料2011年7月-2014年7月我院收治，确诊为Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅱ-Ⅳ型踝关节骨折患者68例，男42例、女26例，年龄19-63岁，平均（39.5±3.7）岁，左侧37例、右侧31例。患者临床表现为脚踝肿胀、疼痛，踝部外翻或内翻畸形，存在关节活动障碍及骨擦音。依据Lauge-Hansen分型标准，Ⅱ型27例、Ⅲ型21例、Ⅳ型20例。68例患者随机分为两组，保守组32例、手术组36例，两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法患者术前行踝关节CT平扫检查，确定骨折类型。

1.2.1保守组：采用中医正骨手法复位、石膏外固定术治疗。患者侧卧于治疗床上，健侧在上并伸直，患肢屈髋屈膝。护理人员协助固定小腿近端，医师站在伤肢远端，用手握住患侧足背和踝关节，用拇指顶住内踝、食指和中指顶住外踝，与护理人员进行对抗拔伸牵引3分钟［4］。随后，医师用拇指将内踝远端的骨折向前推，使内外踝复位，然后使用同样的方法使后踝复位。完成复位后，用“U”型石膏将患肢固定，抬高患肢并使其处于心脏水平以上，指导患者进行必要合理的功能锻炼和健康教育。

1.2.2手术组：采用切开复位内固定术进行治疗。根据病情选择合理治疗方案。局麻或腰麻后充分暴露外踝，复位后使用拉力螺钉和窄型钢板固定，术后使用“U”型石膏固定，抬高患肢并使其处于心脏水平以上，指导患者进行必要合理的功能锻炼和健康教育。

1.3疗效评判标准

1.3.1Mazur踝关节评分系统［5］：患者术后随访6-12个月，平均9.2个月。治疗结束4个月后，每月对患者进行Mazur评分，当结果连续3次保持一致时，确定结果并记录。Mazur踝关节评分系统总分100分，由疼痛50分、行走功能40分及跖屈背伸范围10分三部分构成。见表1：

表1　Mazur踝关节评分标准

1.3.2影像学标准：根据Leeds标准［6］临床疗效分3个等级：①优良，X线片检查显示骨折端未发生侧方位移，内外踝前后移位、后踝向近端移位均不足2mm；②可，X线片检查显示内外踝侧方移位不足2mm，后踝向近端移位2-5mm之间；③差，X线片检查显示内外踝侧方移位超过或等于2mm，后踝向近端移位超过或等于5mm。

1.4统计分析采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以n=6±s 表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1影像学检测结果两组Ⅱ型损伤治疗的优良率均为100%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ、Ⅳ型损伤，手术组术后优良率明显高于保守组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2　影像学检测结果

2.2Mazur踝关节系统评分结果两组Ⅱ型损伤患者Mazur评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组Ⅲ型损伤、Ⅳ型损伤患者Mazur评分明显高于保守组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3　Mazur踝关节系统评分结果（n=6±s ）

表3　Mazur踝关节系统评分结果（n=6±s ）

骨折类型　组别　例数　Mazur评分　t　PⅡ　　保守组　12　95.21±2.74　0.606　＞0.05手术组　15　94.57±2.72Ⅲ　　保守组　10　79.88±3.25　7.684　＜0.05手术组　11　89.83±2.68Ⅳ　　保守组　10　79.33±3.83　3.583　＜0.05手术组　10　84.55±2.56

3 讨论

踝关节包括骨性结构和韧带，二者共同维持踝关节的稳定性［2］。踝关节的骨性结构包括距骨和胫、腓骨远端；韧带主要包括下胫腓韧带、内侧韧带和外侧韧带。目前，踝关节骨折脱位分型主要是根据Lauge-Hansen法，根据距骨受到外力影响程度的不同，将损伤程度划分为前胫腓韧带断裂（Ⅰ型）、腓骨远端螺旋斜行骨折（Ⅱ型）、后踝骨或后胫腓韧带断裂（Ⅲ型）和内踝骨折或三角韧带撕裂（Ⅳ型）四种。踝关节骨折时如果治疗不当，可出现踝关节肿胀、疼痛、跖屈背伸受限及失稳等症状，严重影响伤者的正常生活和工作［7］。对于踝关节骨折的治疗，并不是简单的要求骨折愈合，更为重要的是最大程度地恢复踝关节的正常功能。

本研究中对于损伤程度较轻的Ⅱ型损伤，采用中医正骨手法复位石膏外固定术和切开复位内固定术的疗效比较无明显差异，因此对于Ⅱ型损伤在选择治疗方法上更多的应考虑并发症、经济成本等因素。对于Ⅲ、Ⅳ型损伤，采用切开复位内固定手术的临床疗效明显优于中医正骨结合石膏外固定术，考虑原因是Ⅲ、Ⅳ型损伤时的旋后外旋型踝关节骨折，后踝骨折面积累及10%以上的负重关节面，运用正骨闭合手法复位困难，因此不能取得良好的疗效。

总之，踝关节骨折作为临床常见的骨折，临床分型和治疗方案繁多，在实际治疗时应把握恢复关节面平整和维持稳定的治疗原则，再根据患者实际情况选择合适的治疗方案。

［1］王涛，董建卓，赵海涛，等.旋后外旋型踝关节骨折非手术与手术治疗效果对比分析［J］.河北医药，2015，37（14）：2141-2143.

［2］王亦聪.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2007. 1498-1516.

［3］卢立军.保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折临床疗效比较研究［J］.中国卫生标准管理，2015，6（2）：166-167.

［4］杨威，敖传西，华贤章.非手术疗法和手术疗法治疗B2型踝关节骨折的对比研究［J］.中医正骨，2013，25（4）：15-17，22.

［5］Gill SL， Behman A， Cochrane LA， et al. The use and efficacy of intra-operative stress tests in supination-external rotation IV ankle fracture fixation［J］. Surgeon， 2015， 13（1）： 9-14.

［6］陈志.旋前型踝关节骨折不同外固定体位疗效研究［D］.福州：福建中医药大学，2013.

［7］向自力.不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用［J］.局解手术学杂志，2013，22（1）：53-55.

R683.4

A

1004-6879（2016）05-0392-02

（2015-11-02）