吴红飞，刘锦平，温　　磊，杨　　杰

（南通市第三人民医院神经外科，江苏南通　226001）

标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血的疗效和安全性

吴红飞，刘锦平，温磊，杨杰

（南通市第三人民医院神经外科，江苏南通226001）

目的：探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血中的疗效和安全性。方法：22例采用标准大骨瓣开颅减压术治疗的外伤性脑出血患者为观察组，以同期采用常规骨瓣开颅减压术治疗的20例外伤性脑出血患者为对照组，比较两组患者的神经功能（NIHSS）评分、并发症和预后情况。结果：两组患者术后1个月的NIHSS评分均明显低于术前（P＜0.05）；并且，观察组术后1个月的NIHSS评分明显低于对照组（P＜0.05）。观察组患者术后并发症的发生率为9.1%（2/22），明显低于对照组（P＜0.05）。观察组患者预后良好率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组 （P＜0.05）。结论：标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血的疗效好、并发症少、安全性高，能显著改善患者的预后。

标准大骨瓣开颅减压术；外伤性脑出血；疗效；安全性

外伤性脑出血是比较常见的意外伤害，近年来，随着交通事业和建筑事业的发展，外伤性脑出血患者逐渐增多。外伤性脑出血具有致残率和致死率高、并发症多等特点，已经被临床医生作为重点研究项目。外伤性脑出血多伴有颅内高压或脑肿胀，经保守治疗无效时，开颅减压是降低颅内压的有效手段。传统的开颅减压术无法有效解除颅内占位，且减压范围不足。标准大骨瓣减压术的应用不仅能降低外伤性患者的颅内压，亦能有效清除血肿并止血，而且并发症少，操作简单［1］。本研究旨在分析标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血的疗效和安全性，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料22例外伤性脑出血患者，采用标准大骨瓣开颅减压术治疗，作为观察组。纳入标准：⑴GCS评分＜8分；⑵均签署知情同意书；⑶有明确的颅脑外伤史；⑷颅脑CT检查、MRI检查确诊；⑸无手术禁忌症；⑹年龄＜79岁。排除标准：⑴严重感染、休克；⑵心、肝、肾等严重疾病；⑶凝血功能障碍；⑷既往有高血压、脑肿瘤、脑血管疾病者；⑸出现脑干损伤者；⑹二次出血者；⑺双侧瞳孔散大等已经发生不可逆的神经障碍者。22例中男12例、女10例，年龄23-75岁，平均45.5±14.5岁；GCS评分3-8分，平均4.2±0.4分；出血量：50-70ml 13例，71-99ml 7例，＞100ml 2例。另选取我院同期收治的20例采用经典骨瓣开颅减压术的外伤性脑出血患者作为对照组，纳入和排除标准同观察组，其中男11例、女9例，年龄25-78岁，平均46.5±15.2岁；GCS评分3-8分，平均4.1±0.8分；出血量：50-70ml 11例，71-99ml 4例，＞100ml 5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法⑴对照组：采用常规骨瓣开颅减压术治疗。患者气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，头偏向健侧30°-45°，根据血肿部位，取颞顶或额颞马蹄形切口，开颅减压，去骨瓣约6cm×8cm，清除血肿和坏死组织。⑵观察组：采用标准大骨瓣开颅减压术治疗，麻醉及体位同对照组。切口自颧弓上耳屏前1cm开始，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线旁2cm，止于发际内。对于部分特殊患者，可直接延伸到眉间部位。骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，减压窗约12cm×16cm，顶部骨缘需旁开矢状窦2-3cm，切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶。合并有脑疝的患者采用生理盐水反复冲洗，以松动脑组织。尽量多地咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台和颞窝，尽量扩大颞底部的去骨范围［2］。用脑针经皮质行血肿穿刺，保护主要血管，抽取部分未凝血液或血凝块，抽取时注意从血肿中央先吸除大部分血肿后，再用生理盐反复冲洗血肿腔，彻底清除血肿与坏死的脑组织，充分止血，减张缝合硬脑膜，放置引流。行双侧减压时，可一侧完成后再行对侧去大骨瓣开颅减压术。两组术后均给予降颅压和抗感染等治疗，术后24h常规复查脑CT，了解颅内情况，观察是否有血肿残留。

1.3观察指标⑴神经功能：使用美国国立卫生研究所脑卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）进行评价，评分0-35分，该量表共包括11项内容，为意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症，评分越高，表明病情越严重。入院时、出院后1个月进行比较。⑵术后并发症：统计两组患者术后发生脑血管痉挛、外伤性脑梗塞、切口疝、脑积水的发生率。⑶预后：根据格拉斯哥（Glasgow Coma Scale，GCS）预后积分评定。分为5个等级：5级为良好，可正常生活；4级为中残，生活可自理；3级为重残，需要别人照顾；2级为植物生存；1级为死亡。术后半年比较两组患者的预后情况。1.4统计分析采用SPSS 19.0统计软件分析数据，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者NIHSS评分比较两组患者术前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1个月的NIHSS评分均明显低于术前（P＜0.05）；并且，观察组术后1个月的NIHSS评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1：

表1　两组患者NIHSS评分比较（n=6±s ）

表1　两组患者NIHSS评分比较（n=6±s ）

组别　　例数　　术前　　术后1个月　P观察组　22　43.3±5.7　12.8±2.4　　＜0.05对照组　20　42.7±5.3　21.5±1.9　　＜0.05 P＞0.05　　＜0.05

2.2两组患者术后并发症比较观察组患者术后脑血管痉挛、外伤性脑梗塞、脑积水、切口疝等并发症的发生率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者术后并发症比较［n（%）］

2.3两组患者预后比较观察组患者预后良好率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3　两组患者预后比较［n（%）］

3　讨论

外伤性脑出血主要为患者的脑部受到外力暴力冲击所致，如交通事故、高空坠落、打架等。脑出血后血肿周围的脑组织受到挤压，容易出现缺氧、缺血、水肿和坏死，并且血肿溶解后会产生对脑组织有毒性作用的物质，如组胺、激肽、5-羟色胺等，影响脑组织的代谢。传统治疗外伤性脑出血的方法是使用药物保守治疗，但总体上疗效不理想，患者死亡率较高。

开颅减压被认为是保守治疗无效时降低颅内压的有效手段，能尽早解除占位、有效减压、阻止有毒物质对脑组织的进一步侵害，是治疗外伤性脑出血最有效的措施。常规骨瓣减压术虽可清除血肿或脑挫裂伤灶，但由于不能充分暴露额极、颞极，不能彻底清除坏死组织，且术中容易出现加重脑膨出的恶性循环现象［3］。近年来，标准大骨瓣开颅减压在治疗脑外伤中的作用逐渐受到重视，其具有血肿清除彻底、止血效果好、有效降低颅内压等优点。本研究比较了标准大骨瓣减压术、传统减压术治疗外伤性脑出血的效果，结果显示采用标准大骨瓣减压术的患者不仅术后神经功能改善好、并发症少，而且随访发现预后亦较好。分析原因与标准大骨瓣减压术颅内血肿清除、减压彻底，脑干未继发受压有关。标准大骨瓣手术的骨窗面积大，能暴露额叶前部及颞极、颞叶底部，视野开阔，能够清除95%以上的单侧慕上血肿，清除额叶、颞叶等挫伤区坏死脑组织，且能有效控制各个部位的撕裂出血及脑脊液渗漏，而且能从颞叶底面及切除非重要功能区的脑组织减压，并能咬除蝶骨嵴，使脑组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，减轻了大脑外侧裂静脉因回流障碍而引起的脑水肿，有利于脑疝的恢复［4］。

有研究报道，标准大骨瓣开颅减压术可增加脑代偿容积约79ml，能有效降低术后脑水肿的发生［5］。也有研究显示，该手术方式能够提高脑血流动力学情况，减少因血流异常而出现的脑血管痉挛［6］；还有利于改善脑血流和脑组织缺氧，保护脑组织，提高患者生存率和生存质量［7］。并且，该手术的切口在发际内，不影响美观。但标准大骨瓣开颅减压术的切口大、手术时间长、术后患者恢复较慢，存在可遗留颅骨缺损和二次手术等问题，实际选择手术方式时应根据患者的具体情况确定［8］。

综上所述，标准大骨瓣开颅减压术治疗外伤性脑出血疗效好、并发症少、安全性高，能够显著改善患者的预后。

［1］王首杰，高国栋，秦怀洲.标准去大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效观察［J］.神经损伤与功能重建，2014，9（6）：498-500.

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［3］段中华.标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤32例疗效分析［J］.蚌埠医学院学报，2014，39（4）：500-502.

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［5］许长平.不同术式对重型颅脑损伤患者血小板活化指标及脑血管痉挛状态的影响观察［J］.中国现代医生，2014，52（23）：10-12.

［6］倪乾生，张帆，潘进钱，等.三种手术方式治疗基底节区脑出血的疗效分析［J］.浙江创伤外科，2015，20（2）：216-218，219.

［7］郭德江，李钊，赵美刚.小骨窗与标准大骨瓣开颅超早期治疗Ⅲ级以上高血压脑出血的疗效分析［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（34）：3813-3815.

［8］黄强，戴伟民，揭园庆.重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2012，14（9）：390-412.

EFFICACY AND SAFETY FOR TREATING TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE WITH STANDARD LARGE TRAUMA CRANIOTOMY

WU Hong-fei， LIU Jin-ping， WEN Lei， et al
(Neurosurgery of Nantong Third People’s Hospital, Jiangsu Nantong 226001, China)

Objective: To investigate the effi cacy and safety for treating traumatic intracerebral hemorrhage with standard large trauma craniotomy. Methods: 22 cases of traumatic intracerebral hemorrhage patients treated with standard large trauma craniotomy were taken as observation group； 20 cases of traumatic intracerebral hemorrhage patients treated with conventional bone fl ap craniotomy decompression as control group at the same term. The NIHSS score， complications and prognosis of patients in 2 groups were compared. Results: The NIHSS score of patients in 2 groups 1 year after operation were all obviously lower than that before operation （P＜0.05）； Moreover， the NIHSS score of patients in observation group was obviously lower than that of patients in control group （P＜0.05）. The incidence of postoperative complications of patients in observation group was 9.1% （2/22）， which was obviously lower than control group （P＜0.05）. Compared with control group，the good prognosis rate of observation group rose obviously， but death rate declined obviously （P＜0.05）. Conclusions: For treating traumatic intracerebral hemorrhage with standard large trauma craniotomy has the advantages of good curative effects， less complications and high safety； And can signifi cantly improve the prognosis of patients.

Standard large trauma craniotomy； Traumatic intracerebral hemorrhage； Curative effect； Safety

R651.1

A

1004-6879（2016）05-0385-03

（2015-11-14）