代维松，金　蕾，陈　鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)



单次静注盐酸羟考酮对腹腔镜直肠肿物切除术患者苏醒期急性疼痛及苏醒质量的影响

代维松，金蕾，陈鹏*

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

目前腹腔镜手术因其创伤小、恢复快，在外科手术中比例在逐年增加。腹腔镜手术术后苏醒期疼痛也引起我们的高度重视。腹腔镜手术术后苏醒期疼痛特点表现除切口疼痛外，内脏痛及放射痛均较明显。目前，临床上常使用非甾体类药物、曲马多或芬太尼、哌替啶等阿片类药物处理苏醒期疼痛[1-4]。但非甾体类药物和曲马多等药物常表现为镇痛不足；阿片类镇痛药镇痛效果好，但常伴有呼吸抑制等副作用。羟考酮为新型强效半合成阿片类药物，与吗啡有着相似的药理学作用[5]，通过激动μ受体及κ受体产生镇痛作用，是现今唯一的双阿片受体激动剂,可广泛用于中到重度癌性疼痛、术后急性疼痛及神经性疼痛[4]，突出特点是对内脏性疼痛镇痛效果强于其他阿片类药物，镇静及呼吸抑制轻。以往使用的羟考酮为口服剂型，限制了临床使用，现在静脉剂型的出现，为临床上控制苏醒期急性疼痛提供了新的选择。羟考酮注射液对腹腔镜术后苏醒期急性疼痛的镇痛效果研究较少。本研究拟对腹腔镜下行直肠肿物切除术患者，于手术结束即刻单次静脉注射盐酸羟考酮注射液或芬太尼注射液，通过评估苏醒期急性疼痛出现比率、急性疼痛控制效果、应用镇痛药物后对患者苏醒质量的影响及其它副作用，为临床工作提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料

经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。本研究选择60例择期行腹腔镜下直肠肿物切除术患者，ASA Ⅰ-Ⅱ级，男 29例，女 31例，年龄46-65岁，无慢性疼痛病史，无镇痛、镇静、抗抑郁药长期使用史、无酒精滥用史、术前24 h内不使用镇静、止吐和抗过敏药物。采用随机数字表法将60例患者分为盐酸羟考酮组(Ⅰ组)和芬太尼组(Ⅱ组)。

1.2麻醉方法

患者入手术室后开放两条静脉通路，监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、血压(BP)。麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚1-2 mg/kg，患者意识消失后分别给予舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0．15 mg/kg，给氧去氮5 min后插入气管导管，机械通气。行呼气末气体监测，呼末二氧化碳(PetCO2)维持在35-45 mmHg。术中全程采用吸入七氟醚维持,麻醉深度设定在1.2-1.5 MAC，术中不再追加镇痛药，必要时静脉注射顺式阿曲库铵0．05 mg/kg。术毕，停用七氟醚，调整吸入氧流量，快速洗脱七氟醚，Ⅰ组给予羟考酮注射液0.1 mg/kg，Ⅱ组给予芬太尼1 μg/kg。患者自主呼吸恢复后，以新斯的明拮抗肌松残余。MAC值为0.2以下后，每1-2 min呼唤患者一次，患者意识清醒，反射活动恢复后拔除气管导管，拔管后20 min两组患者均采用静脉自控泵镇痛。

1.3监测指标

记录入组患者手术时间、麻醉时间、手术结束后自主呼吸恢复时间、拔出气管导管时间及手术结束至患者完全苏醒时间，记录术毕即刻、拔除气管导管即刻及拔管后5 min，10 min，15 min及20 min的血压、心率、SpO2。拔管后每5 min评定一次OAA/S镇静分级(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)[2]及术后疼痛 Prince-Henry评分[3]共5次。记录苏醒期躁动、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4统计分析

2　结果

2.1两组性别、年龄、体重及BMI情况均无统计学差异，P>0.05，见表1。

表1　两组患者一般情况比较

2.2两组患者麻醉时间及手术时间无统计学差异，P>0.05，见表2。

表2　两组患者麻醉时间、手术时间比较

2.3芬太尼组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间均较羟考酮组长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　芬太尼组自主呼吸恢复时间、拔管时间及苏醒时间

Ⅰ 组与Ⅱ组比较(P<0.05)

2.4重复测量方差分析显示术毕即刻到拔管后20分钟期间，羟考酮组心率，平均动脉压变化趋势与芬太尼组趋于一致。血氧饱和度监测值显示芬太尼组血氧饱和度下降幅度较羟考酮组大，血氧饱和度值低于90%，需面罩吸氧病例数，羟考酮组1例，芬太尼组5例。OAA/S镇静分级评分显示芬太尼组在各时间点评分均低于羟考酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。Prince-Henry镇痛评分显示芬太尼组镇痛评分高于羟考酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。本试验中羟考酮组有2名患者在麻醉苏醒期出现术后急性疼痛，芬太尼组有8名患者出现术后急性疼痛，Prince-Henry镇痛评分≥3分。需要进行紧急镇痛，静脉给予羟考酮(0.1 mg/kg)后症状明显好转。两组患者恶心及呕吐等副作用比较无明显差异。

3　讨论

腹腔镜手术为外科手术的发展趋势，腹腔镜手术苏醒期常急性疼痛。疼痛特点表现为，除切口疼痛外，常伴有明显的内脏痛及放射痛，疼痛强度甚至超过切口疼痛。由于疼痛出现在苏醒期，术后镇痛泵等常规镇痛方法不能很好发挥镇痛效果。目前，苏醒期镇痛常使用的非阿片类镇痛药存在镇痛不足、随剂量增大副反应增大等问题。强阿片类药物(吗啡，芬太尼，舒芬太尼)均为μ受体激动剂，提供完善镇痛的同时可引起呼吸抑制，嗜睡等并发症。故苏醒期镇痛的处理往往不能让患者满意。羟考酮注射液，是新型双阿片受体激动剂(μ受体及κ受体)[4]。理论上对切割痛和内脏痛均有较好疗效，呼吸抑制作用轻，无明显镇静作用，本研究旨在比较单次静脉注射盐酸羟考酮与芬太尼对腹腔镜下行直肠肿物切除术患者苏醒期急性疼痛及苏醒质量影响。

本研究显示羟考酮组Prince-Henry镇痛评分在各个时点均低于芬太尼组，出现有主诉急性疼痛例数(2∶8)，羟考酮组少于芬太尼组。说明羟考酮组对苏醒期急性疼痛控制效果较好。原因可能是腹腔镜手术中，由于手术微创故手术切口较小，切割痛较轻。但由于人工气腹可对腹膜及膈肌的扩张牵拉以及对固定脏器的韧带的过度牵拉，可造成明显的内脏痛和放射痛，常表现为膈下、肩部疼痛及季肋部持续性胀痛，其疼痛程度及持续时间常超过切口疼痛。有研究显示腹腔镜术后出现急性疼痛患者可达73%-80%，多数需使用镇痛剂以缓解术后急性疼痛[1]。羟考酮为双阿片受体激动剂(μ受体及κ受体),通过CNS中的神经末梢突触前膜上的阿片受体起作用，与吗啡有着相似的药理学作用[4-6]。但由于羟考酮主要通过κ受体，特别是κ2b受体激动达到镇痛目的[7]，故羟考酮对内脏痛镇痛效果优于其他阿片类药物，动物实验也表明κ受体与内脏痛的缓解有关[5]。故对腹腔镜下行直肠肿物切除后，以内脏痛为主的术后苏醒期急性疼痛羟考酮的控制效果可能较芬太尼更佳[8-10]。在药理学特点比较，芬太尼脂溶性明显大于羟考酮(399:0.7)。芬太尼静脉注射后在体内迅速重新分布，镇痛效果可明显减弱。

本研究显示羟考酮组自主呼吸恢复时间，拔管时间及苏醒时间均短于芬太尼组。OAA/S镇静评分在各时点均高于芬太尼组，给药后过度镇静例数少于芬太尼组(1∶9)，出现呼吸抑制(临床表现SpO2≤90%)例数少于芬太尼组(1∶5)。可能原因是：①羟考酮主要通过κ2b受体激动达到镇痛目的，虽然对μ受体有激动作用，但相对较弱。而芬太尼等阿片类药物引起的嗜睡、呼吸抑制等并发症主要是由于μ受体激动引发[11，12]。故相比于芬太尼，羟考酮处理腹腔镜下行直肠肿物切除后苏醒期急性疼痛，对患者呼吸、苏醒质量影响均较小。同时,术后患者的呼吸幅度受术后疼痛影响较大，本实验中羟考酮组由于镇痛效果较好，患者呼吸幅度可能更大。②羟考酮主要通过κ2b受体激动发挥药理作用，与七氟烷的协同作用较弱，故对患者苏醒时间影响更弱。

综上所述，对腹腔镜下行直肠肿物切除术患者，手术结束时单次静脉注射羟考酮0.1 mg/kg较静脉注射芬太尼1 μg/kg能更好的预防术后苏醒期急性疼痛的发生。过度镇静及呼吸抑制等副作用更小，全麻苏醒期应用更安全。

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