孙宇新，张宝刚，李丹丹，朱嘉靖，李　楠，姚　平，辛伟红*

(吉林大学中日联谊医院 1.耳鼻喉科；2.镜检中心，吉林 长春130033)



窄带光成像内镜在喉咽恶性肿瘤诊断中的应用价值研究

孙宇新1，张宝刚2，李丹丹2，朱嘉靖1，李楠1，姚平1，辛伟红1*

(吉林大学中日联谊医院 1.耳鼻喉科；2.镜检中心，吉林 长春130033)

近年来出现的窄带成像(NBI)内镜技术能清晰显示黏膜表层微细血管结构形态，发现黏膜表层早期癌变事件，客观评估病变侵犯范围。为探索NBI内镜在喉咽良恶性肿瘤中的应用价值，我们应用NBI内镜技术对2013年1月-2014年12月共计150例咽喉良恶性肿瘤患者进行检查，以明确NBI内镜的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年1月-2014年12月，在我院门诊就诊患者100例，为白光电子喉镜下发现喉新生物及声带白斑或明显声嘶患者。选择住院已经取病理证实咽喉癌患者术前50例，上述患者均排除药物过敏史、重度呼吸困难、不稳定心绞痛心脏病史者，所有患者检查前均告知检查事项及存在风险，并签署知情同意书。

1.2实验方法

1.2.1器材NBI 主机图像处理器:Olympus CV-260SL，电子喉镜：Olympus OTV-S7，电子支气管镜：Olympus BF-6C260，光源：Olympus CLV-260SL。

1.2.2内镜检查所有患者先于白光电子喉镜下进行咽喉部检查，均由同一名高年资咽喉头颈外科医生完成。于白光镜下观察咽喉部黏膜形态、声带运动状态、新生物形态及范围。然后以1%丁卡因局部黏膜表面麻醉，麻醉3次并收缩鼻腔后，由上述头颈外科医生联合一名高年资镜检科医生行NBI气管镜下咽喉黏膜检查。在NBI模式下，观察咽喉部黏膜形态，新生物表面黏膜及其与正常黏膜交界处IPCL形态，门诊患者在出现IPCL改变处黏膜取病理，病理证实的下咽癌患者在IPCL改变处周围外0.3-0.5 cm处取病理证实是否为安全界限。

1.2.3结果判定方法依据倪晓光的报告[1]，白光模式下喉部病变分为3类：①恶性病变：明显隆起或溃疡型肿物；②可疑恶性病变，但不能明确：黏膜表面明显粗糙、不平，略显隆起或表面覆盖较厚白斑；③良性病变：充血、水肿、白斑、声带小结或息肉。NBI模式下喉部病变也分为3类：①恶性病变：黏膜表面出现边界清晰的棕色斑点或扭曲的条索样(如蛇形、蚯蚓形或蝌蚪形)表现；②可疑恶性病变，但不能明确：明显隆起或溃疡型肿物，但由于黏膜表面被坏死物或厚白斑覆盖无法观察到恶性的NBI表现；③良性病变：黏膜表面的血管纹理清晰可见或被白斑覆盖无法观察或黏膜表面出现细小点状表现。

2　结果

在100例门诊患者中，经白光电子喉镜可明确诊断为声带息肉、囊肿等良性病变48例，重症喉炎及声门闭合不良13例，在NBI内镜下病变区IPCL无阳性改变，与白光电子喉镜检查无差异；乳头状瘤3例，于NBI内镜下可见乳头突起处染色加重，但IPCL无阳性改变。声带白斑19例经NBI对照检查发现恶性病变3例，取病理证实为癌变。喉肿物疑似癌变患者17例，声门上型喉癌患者8例、声带癌3例、下咽癌3例，由于肿物呈菜花样改变，NBI镜下诊断识别率与白光电子喉镜相同。另外3例分别为会厌喉面肿物一例，在电子白光镜下局部黏膜隆起，但黏膜尚光滑，双侧声带运动良好，无法明确良恶性，经NBI对照检查发现隆起黏膜及其边缘黏膜IPCL均呈阳性改变，取病理证实为癌变；声带表面呈白色膜样改变一例，由于病变范围较广，考虑癌变可能性大，但在NBI检查下发现病变与正常黏膜交界处血管增粗及扭曲不明显，仅见少量点状增生血管。取病理回报为炎性改变。另一例声带白斑患者病变区周围黏膜可见血管点状增粗，血管增粗变形，病理回报为中重度不典型增生。

已经确诊咽喉癌50例患者中，于电子喉镜下诊为声门上型喉癌19例，单侧声带癌16例，下咽癌15例。19例声门上型喉癌患者在电子喉镜下显示病变未侵犯喉室及声带，在NBI内镜下其中1例喉室黏膜IPCL发生阳性改变，于术中扩大切除并经取术中快速病理证实为癌变区。16例电子喉镜下诊为单侧声带癌患者于NBI内镜下发现前联合及对侧声带前段IPCL阳性者各一例，在NBI内镜下取病理，证实为癌变区域。

15例下咽癌患者，3例癌肿位于杓会厌皱襞外侧(梨状窝内侧)，NBI内镜显示梨状窝外侧壁、后壁、前壁均无IPCL改变(图1-4)，并在NBI监视下于癌灶区周围0.3-0.5 cm正常黏膜处取病理，回报均未见癌变，故行全喉切除术，保留下咽黏膜，术中快速病理证实癌变区仅位于梨状窝内侧壁，未行皮瓣转移修复手术。2例下咽外侧壁小范围癌变及1例下咽后壁癌变区经NBI证实病变范围小，未侵犯其他侧壁，同样在NBI监视下于癌灶区周围0.3-0.5 cm正常黏膜处取病理，回报均未见癌变，行保留喉、部分下咽黏膜切除修补手术。4例于白光电子喉镜下显示癌变累及下咽内侧壁及前壁但不累及后壁及食道入口者经NBI内镜对照检查显示与电子喉镜下判断相符，在NBI监视下确定癌变及非癌变区域，并取病理予以证实后，行全喉及下咽大部黏膜切除加行胸大肌皮瓣修补术。5例电子喉镜下显示癌变区位于下咽单侧壁或累计两处侧壁者，可行手术治疗，但NBI对照检查中发现下咽其它各壁甚至食道入口均出现IPCL改变，经取病理证实后改为放射治疗。

图1NBI内镜下显示右侧梨状窝内侧壁癌变

图2白光喉镜下显示梨状窝内壁癌变

图3白光喉镜下无法准确辩认梨状窝其它各壁是否有癌变

图4NBI内镜下清晰显示癌变区仅位于梨状窝内侧壁

3　讨论

NBI内镜是近年来发展起来的一种新型内镜，与白光检查相比，NBI可清晰显示出黏膜表层毛细血管，使其呈现棕褐色；而绿光波长相对较长，可穿透至黏膜下层，使黏膜深层的毛细血管呈现蓝绿色，使上皮下血管得以增强[2]。树枝状血管之间相互交通，走行与上皮层平行，进一步分出更细小的斜向走行的斜行血管，斜行血管几乎垂直于上皮层向上发出毛细血管的终末分支，称为上皮内乳头样毛细血管袢(IPCL)。IPCL位于上皮基底膜的下方，正常大小约10 μm，而癌性病灶的IPCL则扩张至约100 μm，延伸至上皮表面，数量也明显增加，在NBI模式下就表现为4种特征性的变化：扩张、弯曲、不均匀及管径变化，提示从正常黏膜、异型增生到癌症的黏膜上皮演变[3]。通过对黏膜表面新生血管形态的观察，可以发现白光检查下不易被发现的黏膜浅层病变[4]。

目前国内外已有多家医院报道将NBI内镜用于喉癌的早期诊断[5，6]与指导取病理[3]等方面。在早期诊断方面，真正的喉咽良性病变在白光电子喉镜与NBI内镜下诊断无差别，如我们确诊的声带息肉、声带小结、声带囊肿患者48例，重症喉炎及声门闭合不良13例，NBI对照检查无差异；在良恶混杂或交界的病变中，NBI内镜与白光电子喉镜相比显示出巨大优势，在门诊电子喉镜诊为声带白斑患者19例，其中3例经NBI对照检查发现声带白色膜样病变区与周围正常交界处黏膜IPCL呈阳性改变，考虑为癌变，并经取病理证实。而在白光电子喉镜下疑似恶变患者中，NBI内镜可更好的明确诊断并定位取病理，与白光电子喉镜相比，优势明显。

NBI除了提高发现与诊断的准确性外，在评估癌灶的病变范围时同样具有重要意义。通过NBI内镜对照检查，我们发现在喉解剖分区交界处明确黏膜是否为癌变至关重要，如喉室、声带前联合等处。因为一旦在解剖分区处出现癌变，意味着原有的手术范围必然扩大，从而防止切除范围的不足。

在声门上型喉癌中，病变是否侵犯喉室和声带具有重要意义，即使术中开放喉腔，术者也仅能观察肉眼可见病变，对于尚处在黏膜下的癌变无法观察，容易导致切除范围不足，虽然术中送快速病理可以在一定程度弥补肉眼观察不足，但术者往往是在主观可疑区域内取病理，无法全方位覆盖癌变周围区域，仍有遗留病变区的可能。因此，术前通过NBI检查，明确喉室、声带甚至声门下是否有黏膜下癌变仍然意义重大。

在声门型喉癌中，明确单侧或是双侧声带癌极其重要。一部分此类患者肉眼改变明显即可诊断。但在肉眼诊为单侧声带病变，前联合及对侧声带黏膜肉眼下尚光滑者容易导致漏诊的出现。因为黏膜下癌变在白光镜下无法认定。而NBI内镜恰好弥补了白光镜的不足。

在下咽癌的治疗中，癌变的范围对治疗方案的确定至关重要。盲目的扩大手术范围，将导致患者功能丧失过多，生活质量降低。下咽黏膜如果保留足够，可以免除行皮瓣及肌皮瓣的转移修补，但病变范围评估不足，导致手术失败，甚至术后短时间出现明显的肿瘤增长。如果癌变仅仅位于梨状窝单侧壁，尤其在病变区域较小时(病变范围在1-2个 cm之内)，可行全喉切除或是保留喉的下咽部分黏膜切除术，从而使手术范围缩小，保留功能。我们发现下咽癌患者往往癌灶主病变区在白光镜下改变明显，而癌灶周围远隔黏膜改变不显著，但在NBI内镜下，即使远离癌灶区黏膜及其与癌灶区连接黏膜均可见IPCL呈不同程度的改变，而这些区域在白光镜下往往被认为是安全区域，容易导致术中切除不足。而一旦发现癌变累及下咽多侧壁甚至食道入口，就考虑先行放射治疗，为手术提供可能。

[1]倪晓光，贺舜，徐震纲.窄带成像内镜在喉癌诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45(2)：143.

[2]高建华,赵剑虹,廖叔谋．窄带成像内镜在咽喉部恶性肿瘤早期诊断中的应用研究[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2015,8(4)：10.

[3]杨笑怡，王林，刘吉祥．窄带成像内镜在喉部恶性病变活检中的应用[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49(8)：627.

[4]Nonaka S，Saito Y．Endoscopic diagnosis of pharyngeal carcinoma by NBI[J]．Endoscopy，2008，40(4):347．

[5]刘书林，黄志刚，黄俊伟，等．窄带成像技术在喉癌及癌前病变诊断中的应用[J]．中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2014,29(6)：354.

[6]Muto M，Satake H，Yano T，et al．Long-term outcome of transoral or-gan-preserving pharyngeal endoscopic resection for superficial pharyn-geal cancer[J]．Gastrointest Endosc，2011，74(3):477．

长春市科委资助项目[长科技合(2012162号)]

1007-4287(2016)09-1517-03

2015-05-22)