曹妍群++郭兴++黄铠+++易志勇++++吴韬

【摘 要】BTX-A注射是对脑瘫患者下肢肌肉痉挛治疗的常见方式，在注射中定位准确是非常关键且重要的步骤，通过对正常婴幼儿尸体小腿三头肌进行局部解剖，并测量小腿三头肌的厚度、长度、宽度，观察小隐静脉、腓肠外侧皮神经的走行、分支、位置，获取相关解剖学指标，进而为小儿脑瘫患者BTX-A注射治疗小腿肌痉挛提供解剖学理论依据。

【关键词】小儿脑瘫；BTX-A注射；小腿三头肌

小儿脑瘫是指小儿常因感染、外伤等多种原因导致脑实质损害，进而出现非进行性的中枢性运动功能障碍并引发瘫痪的疾病，其中60%-70%的脑瘫患儿表现为痉挛性脑瘫[1]。目前，国内外对痉挛的治疗方法主要有口服巴氯芬及安定等药物或外科手术等方式[2]，但感觉障碍、嗜睡或肌无力等副作用明显。而由于BTX-A注射治疗治疗效果明显、副作用小的优势在临床上得以广泛使用。然而，用BTX-A注射治疗脑瘫患者某一类型的肌痉挛时，都要有针对性的选择靶肌肉，如果注射不准确，不仅达不到治疗效果，还会导致注射的肌肉过度松弛，因此，在进行BTX-A注射治疗脑瘫患者肌痉挛时，定位准确是非常关键且重要的步骤。由于婴幼儿的小腿肌肉较小，对准确定位靶肌造成一定难度，然而目前特别缺乏小儿小腿三头肌的解剖学研究，因此，本研究拟通过对正常婴幼儿尸体小腿三头肌进行局部解剖，并测量小腿三头肌的厚度、长度、宽度，观察小隐静脉、腓肠外侧皮神经的走行、分支、位置，获取相关解剖学指标，进而为小儿脑瘫患者BTX-A注射治疗小腿肌痉挛提供解剖学理论依据。

1 材料与方法

1.1 实验材料及工具

8具（共16侧）经福尔马林固定后的婴幼儿尸体（邵阳医学高等专科学校提供），根据年龄分为三个阶段：0-6个月、7-12个月、1-2岁、3-4岁。要求标本小腿三头肌肉完整，无外伤，无下肢畸形病变；实验器材：局部解剖的常见工具：包括手术刀、止血钳、剪刀、手术镊等；测量工具：游标卡尺（准确到0.1mm）、软尺（准确度0.1cm），定位针。

1.2 实验方法

首先对尸体小腿进行常规局部解剖，包括去皮、剥除浅筋膜、暴露血管、神经及肌肉，观察小隐静脉、腓肠外侧皮神经的走行、分支、位置，然后在小腿腘窝中点至跟骨上缘中点作一条连线，并测量这条垂线的距离，作为小腿三头肌的长度，再找到连线的中点作一条水平线，测量水平线的长度，作为小腿三头肌的宽度，同时定位于水平线以上内侧为小腿三头肌1区、外侧为2区，用定位针穿刺，用游标卡尺测量小腿三头肌的厚度（准确到0.1mm）。

2 结果

2.1 小隐静脉、腓肠外侧皮神经的走行、分支、位置

标本中，在小腿三头肌1区和2区无大的血管神经走行，仅在2区有少量腓肠外侧皮神经的细小分支走行，而在小腿后部上1/3中线周围1.5 cm的范围内，浅层有小隐静脉走行，经外踝后方，沿小腿后面中线上行，在小腿中、下1/3穿深筋膜注入腘静脉。在腓肠肌内侧，有皮神经走行，皮神经主要为腓肠内外侧皮神经，其中，婴幼儿腓肠外侧皮神经比较细小，在标本中仅观察到4例，均位于小腿后外侧， 大部分腓肠内侧皮神经（14例、占87.5%）在小腿后中部与小隐神经伴行，仅有2例位置偏内（占12.5%）。小腿三头肌深面有胫后血管神经束走行，从腘窝中点下方开始下行，走行至跟腱内侧与内踝中点处。小腿三头肌的血管神经进入肌的部位主要位于腓肠肌外侧头（12例，占75%），还有少数入肌部位位于小腿上1/3或下2/3部位（4例，占25%）。

2.2 各年龄阶段小腿三头肌的长度、宽度、厚度（见表1）

3 讨论

脑瘫患者常见下肢肌痉挛，其主要原因是当下肢肌收缩时，各肌力不平衡所导致的，因此，在用BTX-A注射治疗某一块肌痉挛时，对肌肉的定位准确有较高的要求，如果没有注射到正确的靶肌肉，在达不到治疗效果的同时，有可能还会导致注射肌肉过度松弛。尽管目前可辅助肌电图引导进行准确定位，但由于婴幼儿配合性差，小腿肌肉较小，给准确定位靶肌带来一定难度。在以往的研究中，发现常见的肌肉注射有三角肌、臀大肌等处，同时对该处肌肉的解剖学研究也较多，然而特别缺乏对儿童小腿三头肌的解剖学研究。通过此次实验研究，发现在小腿后部上份内侧区（1区）肌肉厚度最厚，并且无大血管及神经走行，为婴幼儿肌肉注射的安全区，而外侧区（2区）相对而言厚度略差，但也无大的血管与神经，仅有少量腓肠外侧皮神经的细小分支，可作为婴幼儿肌肉注射的相对安全区，而在小腿后部上1/3中线周围1.5cm的范围内，血管神经丰富，为注射危险区。在注射中，要注意注射的深度，在安全区内肌肉的厚度一般在1cm以内，因此在进行临床注射工作时，针头仅需刺入1cm就可以到达肌肉。

在实验中，同时还对比了4岁以下各年龄阶段的小腿三头肌的长度及肌腹的宽度，再此仅能发现其长度与宽度随着年龄增长而增长，仅能说明婴幼儿的小腿肌肉的确较小，在BTX-A注射治疗中确有一定难度。由于目前尸体标本收集困难，如果将各年龄阶段的尸体标本的小腿三头肌（包括腓肠肌、比目鱼肌）的解剖学数据收齐，将更具有对比意义和临床价值。

【参考文献】

[1]彭桂兰，黄种钦，王央丹，等.不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治疗脑瘫的临床观察[J].中国康复医学杂志，2011，26（3）：239-242.

[2]黄文娟，杨志远，朱毅.小儿脑瘫治疗国内外现状、水平和发展趋势——儿童福利院脑瘫医疗康复模式的组建[J].医学信息，2010，23（1）： 43-47.