张实　吕湘琴　何兴　程晓明



·病例报告·

直肠癌肺淋巴管转移一例

张实吕湘琴何兴程晓明

直肠癌；淋巴管；癌转移

肺外癌性淋巴管炎为呼吸科少见病例，其临床表现可有咳嗽、咳痰、气短、喘息，体征可伴有双肺呼吸音降低、弥散干啰音。典型的CT表现为：①小叶间隔不均匀增厚；②支气管血管束增粗；③胸膜增厚/病变多见；④肺外癌性淋巴管炎多不伴有肺门淋巴结肿大。由于该病通常易被误诊为肺间质感染、心源性肺水肿、淋巴管结核等[1]，因此现将我院收治的1例肺外癌性淋巴管炎患者治疗情况报道如下，以加强呼吸科同仁对该病的认识。

病历资料

患者63岁，男性，1年前曾在地级市中心医院诊断患有“直肠癌”并行“直肠癌根治术”，术后患者因个人经济原因未进行化疗及复诊。8月前患者出现咳嗽、咳少量白色粘痰，并逐渐出现气短，起初为运动耐量下降，后逐渐加重，3月前气短进展为爬楼即感气短。病程中无发热、盗汗、咯血、心悸、水肿等不适。患者为求诊疗，3个月辗转多家医院，进行抗感染、抗炎、扩张支气管、祛痰、利尿等多种治疗后，病情无缓解，反而加重。为求诊疗，患者到我院就诊。入院时体格检查情况：体温37.2 ℃，血压120/70 mmHg，心率76次/min，呼吸27次/min，血氧饱和度89%。神志清，精神欠佳。听诊呼吸急促，双肺呼吸音对称，无明显减弱及增强，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无减弱。双下肢无水肿。浅表淋巴结未扪及肿大。 辅助检查：吸氧前血气分析：pH 7.27，PaO252 mmHg，PCO227 mmHg，HCO3-18 mmol/L。三大常规、肝肾功、凝血功能、降钙素原、心脏及腹部超声、心电图均正常。肿瘤标志物CEA升高，为27 μg/L。肺CT结果及纤支镜，见图1、3。病理结果详见图2。经我科病例讨论，拟诊为“肺外癌性淋巴管炎(直肠癌肺转移)”。入我科后经纤维支气管镜取病理组织，确诊为直肠癌肺转移。后患者因个人经济原因，放弃化疗，自动出院。

讨　　论

癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis, LC)又称癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞沿肺小叶间隔内的淋巴管转移而引起的病变。80%由腺癌引起，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。肺淋巴液引流位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下，故易累及[1]。

图1患者的胸部CT，可见双肺弥散小叶间隔不规则增厚，支气管血管束增粗，伴部分小叶性实变及透光度降低

图2患者支气管镜钳取物快速石蜡病理检查(A×10，B×20，Ventana染色)，为中分化腺癌，免疫组化支持直肠癌肺转移

LC根据其特征可分为两种转移来源：①肺外途径：经血行直接转移种植于胸膜下及肺内的淋巴管内，再顺行转移至

图3患者支气管镜检查，可见双侧主支气管多发小结节，黏膜凹凸不平，充血、肿胀、浸润样改变。支气管镜检查考虑双肺转移性肺癌可能

肺门和/或纵膈淋巴结内，故此类型LC不一定伴有肺门淋巴结肿大;②原发性肺癌：直接浸润或在肺门和纵膈淋巴结转移后，由于局部淋巴液引流受阻而致肿瘤细胞逆行，而在肺内小淋巴管内生长，故此类型PLC常伴有肺门淋巴结肿大[3]。

LC的临床特点主要表现为咳嗽、咳痰及气短，病程进行性加重[4]。LC的CT特点前文已经描述，其HRCT特点为：可见小叶间隔的明显增厚，伴或不伴小叶周边结节，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈现典型的多边形形态；病变可位于双肺或单侧肺，病变位于单侧常提示肿瘤为同侧支气管来源，而非肺外其他部位转移而来；还有约50%左右的患者可表现小叶核心的增粗，即位于小叶中心的血管壁和支气管壁增粗。本例患者CT有较典型的小叶间隔不规则增厚及支气管血管增粗，但无胸膜病变，为较典型的LC影像学病例。

由于LC具有沿肺小叶间隔、支气管-血管束周围、叶裂和胸膜下广泛分布的结节影，需与肺间质感染、心源性肺水肿、淋巴瘤、结节病、沿淋巴管播散的结核等疾病鉴别。确诊仍需病理诊断的支持，PET-CT也有较高的诊断效能[5-6]。

LC的治疗仍需根据原发肿瘤而制定全身化疗方案，其预后通常较差。诊断LC后的生存期为10～30个月，平均13个月，5年存活率极低[7]。

LC，尤其是肺外LC，为呼吸科罕见病例，患者通常因呼吸系统症状(咳嗽、气道)而入住呼吸科。因此，呼吸科医生面对“既往有肿瘤病史”+“双肺小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、胸膜增厚”的患者，需要考虑LC的可能，避免漏诊、误诊。

1Gilchrist FJ, Alton H, Brundler MA, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis presenting as severe interstitial lung disease in a 15-year-old female[J]. Eur Respir Rev, 2011, 20(121): 208-210.

2Prakash P, Kalra MK, Sharma A, et al. FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangitic carcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 231-236.

3Zhuang L, Liu X, Hu C, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis

in liver carcinoma: a rare case report and literature review [J]. World J Surg Oncol, 2014, 12: 66.

4Wallach JB, Mcgarry T, Torres J. Lymphangitic metastasis of recurrent renal cell carcinoma to the contralateral lung causing lymphangitic carcinomatosis and respiratory symptoms[J]. Curr Oncol, 2011, 18(1): e35-e37.

5Charest M, Armanious S. Prognostic implication of the lymphangitic carcinomatosis pattern on perfusion lung scan [J]. Can Assoc Radiol J, 2012, 63(4): 294-303.

6Senthil R, Parghane R, Kashyap R, et al. F-18 FDG PET/CT in Bilateral Diffuse Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis[J]. Nucl Med Mol Imaging, 2012, 46(2): 150-151.

7Jaeger T, Zirbs M, Andres C, et al. Lymphangitic carcinomatosis of colon carcinoma: a sign of poor prognosis[J]. Clin Exp Dermatol, 2012, 37(8): 937-939.

(本文编辑：王亚南)

张实，吕湘琴，何兴，等. 直肠癌肺淋巴管转移一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 448-449.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.027

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸科

程晓明，Email: cxm65420021@126.com

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2015-06-27)