熊震　阳光辉　黎光强　史海广　朱为禄　谭发展



·病例报告·

肺隐球菌病3例

熊震阳光辉黎光强史海广朱为禄谭发展

肺新型隐球菌病；病例报道

肺隐球菌病是由隐球菌感染引起的一种急性、亚急性或慢性呼吸系统真菌病[1]。我国肺真菌病前5位致病原依次为曲霉菌、念珠菌、隐球菌、孢子菌及毛霉菌[2]。相对于其他肺真菌病而寿，肺隐球菌病患者发病年龄较轻，社区发病多，预后较好。但是隐球菌肺炎在临床中诊断并不多见，王丽芳等[3]对3所医院13年间诊断的65例隐球菌肺炎进行回顾性分析，表明隐球菌肺炎在影像学上表现多样，临床症状相比其他真菌感染症状较轻微，难与肺癌、肺结核、肺曲霉病等疾病相鉴别。我科近期诊断肺隐球菌病3例，现对其临床症状、检验检查、治疗等方面加以分析，旨在为诊治肺隐球菌病提供帮助。

临床资料

病例1：患者男性，36岁，医务人员，既往体健。2013年2月体检发现双上肺占位，考虑结核球。行胸部CT检查提示：双上肺见多个大小不等结节状密度增高影。予自行抗结核治疗2个月。复查胸部CT提示：双上肺结节较前增大，左上肺较大者约1.3 cm×1.5 cm，边缘光整，余肺野及纵膈未见明显异常。行PET/CT检查提示：提示左肺上叶贴近胸膜多发类圆形结节病灶，大者约为1.3 cm×1.5 cm，边缘光整；PET-CT提示病灶区域高代谢反应，考虑淋巴瘤可能。2013年5月行左上肺胸腔镜手术治疗，术中病理提示：隐球菌感染。予大呋康抗隐球菌治疗1周后改用口服氟康唑治疗半年。复查胸部CT提示病灶基本吸收。

病例2：患者男性，39岁，公务员，因“咳嗽、咳痰、气促10天”于2014年7月10日入院。既往高血压病史1年余，最高血压180/100 mmHg，一直服用氯沙坦钾片50 mg 1/d，血压控制尚可；“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化”病史近4年，2010年10月初我院传染科门诊就诊后予以每日口服阿德福韦酯抗病毒治疗。2014年6月30日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，并伴轻微气促，2014年7月2日门诊胸片提示：两中下肺野纹理粗乱、模糊，可见散在片状高密度影，病灶边缘模糊，边界不清，以右中下肺居多。门诊予头孢曲松、阿奇霉素抗感染治疗，咳嗽、气促症状逐步加重，夜间明显，不能平卧。复查胸部CT提示，见图1：双肺可见片状、絮状阴影，边界欠清。入院后检验提示：血气分析pH 7.461，PaO264.7 mmHg，PaCO235.5 mmHg，血常规、肝肾功未见明显异常，CRP: 106.37 mg/L，ESR 82 mm/1 h，凝血功能：FIB 5.97 g/L、D-二聚体 4.07 mg/L，真菌D葡聚糖总量 75.50 pg/ml。入院诊断考虑“真菌感染”可能性大。予“卡铂芬净”抗真菌治疗。痰培养及肺泡灌洗液培养均未找到致病菌。且治疗过程中患者临床症状持续加重，2014年7月12日复查胸部CT提示双肺病变较前明显进展。为明确病因，2014年7月14日予行经皮穿刺肺活检术及组织培养，提示：隐球菌感染。治疗上改用两性霉素B+氟康唑联合治疗。患者治疗过程中出现剧烈头痛，腰穿脑脊液提示未见明显异常，加用地塞米松10 mg/d，头痛症状明显缓解。应用两性霉素B治疗3周后复查胸部CT提示：双肺病灶较前明显吸收。出院后门诊口服氟康唑维持治疗8个月。2015年1月复查胸部CT提示：双肺病灶吸收好转，见图2。

病例3：患者男性，47岁，农民，因“反复咳嗽1年余”，门诊就诊，胸部CT提示(图3)：右下肺占位，考虑肺癌可能，右下肺多发结节考虑转移瘤可能。入院后血常规、肝肾功、大小便常规、凝血四项、肿瘤标记物均未见明显异常。予行经皮肺穿刺活检术，病理提示“新型隐球菌感染”。予两性霉素B治疗2周后继续口服氟康唑抗感染治疗，随后3、6、9个月门诊随访，病灶明显吸收好转，见图4。

图1胸部CT提示双肺多发团块状病灶，周边渗出明显；图2 病例2规律治疗6月后复查胸部CT提示提示病灶较前明显吸收，左下肺可见结节状病灶，大小约1.2 cm×1.3 cm大小；图3左下肺靠近胸壁可见一大小约1.3 cm×1.1 cm浅分叶、有长短不一毛刺结节病灶，考虑肺癌可能；图4病例3规律治疗9月后复查提示原有病灶基本吸收好转，留有一薄壁空洞

讨　　论

肺隐球菌病是一种亚急性或慢性肺霉菌病。吸入含菌气溶胶是人体最重要的感染途径。隐球菌属于条件致病菌，但在没有基础疾病的正常人群也可能发生播散型感染[4]。肺隐球菌病患者与其他肺真菌病患者相比，患病年龄较轻，多为社区发病，合并基础疾病与免疫功能低下者少，且预后较好。

本研究以“肺新型隐球菌病”为检索词，通过Pubmed、万方医学网、中国知网平台进行检索，结合近年文献，现归纳总结肺隐球菌病的各项特点如下。

一、流行病学

新型隐球菌和格特隐球菌是主要的致病菌种[5]。新生隐球菌于1894年由意大利学者Sanfelice首次从桃汁中分离出[6]。以前研究认为隐球菌常存在于鸟粪、鼠粪、土壤、空气、水果、蔬菜中，一般不寄生于人体，但随后的研究发现，新生隐球菌在地球上分布广泛，在城市中心、房屋内尘埃中均可发现隐球菌孢子[7]。甚至宠物猫狗也可携带隐球菌，通过接触直接传播。隐球菌病的易感人群主要是细胞免疫功能低下者，如艾滋病、器官植移、恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤或应用大剂量糖皮质激素或化疗等患者[8]。隐球菌病目前有着较高的发病率和病死率[9]。并且无基础病患者的比例越来越高，本组3例患者，仅有一例是有肝硬化病史，但是其平素身体无明显不适，其余两位均为身体健康的中青年男性患者。

二、临床确诊

肺隐球菌病的诊断在临床上存在许多实际困难，原因有以下几个方面，首先肺隐球菌病缺乏特异性临床表现，根据何立杭等研究[10]及我科实际诊断的病例，大部分诊断肺隐球菌病的患者仅有轻微的咳嗽、咳痰症状或者是体检发现肺部病变，而像本组中病例2的临床症状如此严重的病例极其少见；再次肺隐球菌病的影像学表现为多样性，研究报道肺隐球菌病的影像学很难与其他疾病鉴别，根据影像学表现主要分为以下几种类型：①孤立结节或肿块型：此型最常见，本组中病例2和病例3属于此类型，影像学表现需与周围型肺癌和肺结核鉴别；②多发结节型：需与肺结核或转移性肺癌鉴别，本组中病例1属于此类型；③肺实变型：需与普通细菌性肺炎相鉴别；④弥漫混合型：需与肺结核及肺炎相鉴别。临床上确诊肺隐球菌病需要病理学依据，而针对肺部结节或肿块型、实变型病变的病理学标本往往可以通过经皮肺穿刺活检或者手术取得，而经皮肺穿刺活检对患者创伤小、风险低，操作性强，是临床诊断肺隐球菌病的首选方法[11]。实变型和弥漫型病变则可通过支气管镜下经支气管肺活组织检查(transbronchial lung biopsy, TBLB)取得病理标本。特别在临床工作中值得注意的问题，在送检可疑病例的病理标本时需注明行PAS染色或银染以便于明确诊断。

三、规范化治疗

根据2010年美国感染病学会更新隐球菌病处理临床实践指南[12]，对于非免疫抑制轻中症肺部隐球菌感染患者，给予氟康唑(400 mg/d，口服)治疗6～12个月，血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非是继续治疗的标准。重症肺炎治疗方案与中枢神经系统感染相同，即分为诱导治疗(AmBd 0.7～1.0 mg·kg-1·d-1联合氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1≥4周)；巩固治疗氟康唑(400～800 mg/d，8周)；维持治疗(氟康唑200 mg/d，6～12个月)。肺部隐球菌病且免疫正常的患者，需要进行腰椎穿刺除外无症状中枢神经系统感染。不过，对于无症状仅肺部结节或渗出的患者，无中枢神经系统症状，血清隐球菌抗原效价阴性或很低，可以不进行腰椎穿刺。对有免疫抑制肺部隐球菌病患者，需作腰椎穿刺以除外脑膜炎。如果存在中枢神经系统感染，诱导治疗的剂量和疗程是不同的，并需要进行颅内压力监测，其治疗方案与无免疫抑制重症肺部隐球菌患者相同，发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)时，需要使用皮质类固醇治疗。轻中症患者，无弥漫肺部浸润、无严重的免疫抑制状态、无病原菌播散者，可采用氟康唑400 mg(6 mg/kg)/d口服治疗6～12个月。

综上所述，近年来肺部隐球菌感染发病率逐步升高，诊断相对困难，且治疗疗程长，但临床疗效确切。广大临床医师需进一步提高对该疾病的认识和规范治疗对患者有着重要的意义。

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10何立杭, 王雪芬. 无基础疾病的肺隐球菌病29例临床分析[J]. 浙江医学, 2014, 36(15): 1337-1339.

11杨登法, 姜亿一, 傅钢泽, 等. 肺隐球菌病CT表现及误诊分析[J]. 实用放射学杂志, 2011, 27(5): 698-701.

12周颖杰, 李光辉. 隐球菌病处理临床实践指南: 2010年美国感染病学会更新[J]. 中国感染与化疗杂志, 2010, 10(3): 161-166.

(本文编辑：黄红稷)

能震，阳光辉，黎光强，等. 肺隐球菌病3例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 446-447.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.026

541002 桂林，中国人民解放军第181医院呼吸内科

熊震，Email：xiongzhen007@163.com

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2016-03-17)