龚正　龚萍　张彩云　罗明　董传江



·短篇论著·

气道内金属支架置入术联合局部顺铂治疗肺癌气道狭窄的临床分析

龚正1龚萍2张彩云1罗明3董传江1

金属支架；肺肿瘤；顺铂

肺癌可引起气道狭窄，并发呼吸困难或窒息，气道内金属支架置入可快速解除呼吸道梗阻，改善患者症状。气道金属支架置入后，局部肿瘤或肉芽组织易沿支架两端生长可再发气道狭窄。我科于 2008年10月至2014年12月采用电子支气管镜引导下气道内金属支架置入术联合局部顺铂治疗肺癌气道狭窄患者，取得了满意的效果，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2008年10月至2014年12月在我院呼吸内科住院治疗，并经病理学、电子支气管镜、肺部CT检查诊断为肺癌合并有气道狭窄，采用英国医学研究委员会改良的呼吸困难量表(modified medical research council dyspnea scale, MMRC)评分达到4级的患者[1]。使用随机数字表法将32例患者随机分观察组及对照组，各16例。两组患者年龄、性别、肺癌分期无统计学差异。所有患者均有适应证，无禁忌证。研究经医院伦理委员会审查通过。患者同意治疗方案。行血常规、凝血常规、肝肾功能、血气分析、心电图、心脏彩超、肺部增强CT+三维成像检查，并行电子支气管镜确认狭窄部位和直径(图1)。

二、器械和设备

电子支气管镜 (型号:Olympus BF-240)，气管金属支架(南京微创医学科技有限公司生产，直径:10、12、14、16、18 mm 长度:30、40、50、60 mm)，置入器( 直径:5 mm 长度:600 mm、650 mm)，斑马导丝( 直径:0.9 mm 长度:2 600 mm)。置入器(直径: 6 mm,长度:600 mm)，呼吸道不折导丝( 直径:0.8 mm 长度: 2 200 mm)。术前根据CT、电子气管镜测量、检查结果选用合适直径及长度金属支架，支撑力一般为中等强度。

三、治疗与方法

观察组采用气道内金属支架置入术联合局部应用顺铂，对照组仅采用气道内金属支架置入术。两组患者术前6 h禁食，术前10 min 阿托品0.5 mg 皮下注射，苯巴比妥0.1肌注。全麻下行气管镜经口插入至气管狭窄处，由活检孔置入导丝并越过瘘1～2 cm固定，退出电子支气管镜。将装有金属支架的置入器沿导丝经鼻腔插入气管。到达狭窄处确认位置无误后退外套管，同时行肉芽组织氮气冷冻(图2)。顺铂局部注射于肿瘤或肉芽组织。顺铂配制浓度为9 mg/ml，NM-3K型针注射到肿瘤外周或肉芽组织中，进针深度2～5 mm。一般作5～10个点注射，每个点注射0.3 ml。以后根据患者呼吸困难情况，每次间隔15至30 d，总计行3～10次治疗。生存期内，患者可行常规化疗或放疗。

图1电子支气管镜显示狭窄部位

图2电子支气管镜显示支架置入后

首次治疗后，统计患者第二次发作呼吸困难间隔时间、治疗次数、终末期生存时间。

四、统计学分析

采用SPSS19.0软件分析，计量资料采用t检验。

结　　果

32例患者共置入金属支架32个。其中气管上段9例(28.1%)，气管中段15例(46.9%)，气管下段5例(15.6%); 左主支气管开口处2例(6.2%)，右主支气管1例(3.1%)。32例患者中，27例(93.8%)一次性置入成功，1例需取出支架重新置入，2例患者放入位置过深，用异物钳调整后位置正常。支架置入后所有患者麻醉苏醒后呼吸困难或呛咳症状立即缓解，肺部感染情况5 d左右快速消退。术后所有患者均因再发呼吸困难行第二次治疗。观察组两次治疗间隔时间长于对照组，治疗次数小于对照组，两组患者总生存期(overall survival, OS)无差异。术后1～6个月死亡5例，26例生存期超过7个月，其中有7例患者生存超过15个月。2例局部注射顺铂患者出现呼吸道气体异味，经电子支气管镜检查发现顺铂注射部位出现局部溃疡，但未出现穿孔等并发症。见表1。

表1　2组患者再发呼吸困难间隔时间、治疗次数、

注：a与对照组比较，P<0.05；OS：总生存期

讨　　论

肺癌患者并发气道狭窄可致呼吸衰竭或窒息，同时气道引流不畅，气道内分泌物不易排除，易诱发严重持久感染，生存质量下降，尽管放疗或化疗可缩小肿瘤，但不能减轻患者呼吸道阻塞症状。通常认为，气道狭窄大于正常气道50%，支架置入是缓解患者呼吸困难症状的唯一选择[2]。气道支架可抵消肿瘤或肿大淋巴结压力，保持气道通畅，密闭气管与食管之间的恶性肿瘤瘘管，治疗气道狭窄。金属支架可以分次多个置入。Watanabe等[3]分两次间隔1年时间，分别将2个金属支架置入一位70岁老人右侧支架管内。其中第二个支架覆盖于第一个支架之上，有效解除了呼吸道梗阻情况。本组患者在全麻下使用金属支架治疗肺癌气道狭窄获取较好疗效。支架置入气管后，患者苏醒后呼吸困难症状可立即缓解，呼吸道梗阻症状迅速解除，使患者生存质量显著提高。金属支架两端气管壁肿瘤组织或肉芽组织生长较快，肿瘤组织生长可逐渐覆盖支架，肉芽组织可堵塞支架两端，所有患者间隔1～3个月均需再次行气管镜肉芽组织冷冻切除术。气道内多次反复处理后，可发生支架断裂、气道狭窄处易出血，气道壁瘢痕组织出现不规则生长，管壁有潜在穿孔及大出血风险。本研究使用顺铂延缓患者局部肿瘤组织或肉芽组织生长，延长了气管镜介入治疗术间隔时间，推迟了狭窄复发时间。观察组治疗次数比对照组减少，既降低了患者治疗费用，也改善了患者生存质量。

使用化疗药物防止瘢痕形成及气道狭窄已有广泛临床应用[4]，Celiko lu等[5]使用纤支镜局部注射化疗药物治疗患者，迅速缩小了肿瘤，缓解了患者呼吸困难，延长了生存时间。Kleinerman等[6]使用丝裂霉素C抑制胸部瘢痕组织形成， Smith等[3]采用完全随机双盲临床试验，统计随访1～5 年接受丝裂霉素C治疗患者的狭窄复发率，提示裂霉素C可以推迟狭窄复发时间。本研究采用局部注射顺铂，延缓肺癌患者肿瘤或肉芽组织生长时间，但发现两组患者总生存期无统计学差异，提示局部使用化疗药物不能延长生存期，与国外研究结果一致，表明金属支架联合局部顺铂注射可使患者生存质量显著改善[7]。部分患者局部注射顺铂后，可因局部溃疡出现呼吸气体异味，可能与气道内肿瘤或肉芽组织快速坏死相关，但患者未出现气管穿孔或瘘管形成等并发症，提示顺铂局部注射安全有效，但操作中控制顺铂浓度及局部注射剂量十分关键。

本研究样本均为晚期肺癌患者，提高其生存质量尤其重要，使用金属支架置入术联合局部顺铂治疗气道狭窄具有较好的疗效，是一种较好的改善肺癌气道狭窄患者生存质量的技术。

1Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea[J]. Chest, 1988, 93(3): 580-586.

2Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents[J]. Eur Respir J, 2006, 27(6): 1258-1271.

3Watanabe H, Uruma T, Tsunoda T, et al. Palliation of malignant tracheal stenosis with a second implantation of an expandable metallic stent under endotracheal intubation[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2013, 38(2): 46-51.

4Yurdakul AS. [Approach for the interventional bronchoscopic treatment methods applied in tracheobronchial obstruction][J]. Tuberk Toraks, 2008, 56(2): 236-246.

5Celiko lu F, Celiko lu SI. Intratumoural chemotherapy with 5-fluorouracil for palliation of bronchial cancer in patients with severe airway obstruction[J]. J Pharm Pharmacol, 2003, 55(10): 1441-1448.

6Kleinerman R, Kilmer SL, Chotzen VA. Mitomycin C in the treatment of keloids: a case and review[J]. J Drugs Dermatol, 2013, 12(6): 701-703.

7Smith ME, Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one?[J]. Laryngoscope, 2009, 119(2): 272-283.

(本文编辑：黄红稷)

龚正，龚萍，张彩云，等. 气道内金属支架置入术联合局部顺铂治疗肺癌气道狭窄的临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 413-414.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.013

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B

2015-07-30)

(KFJ2013009)

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