雷洋　彭进　郑佳　杨雪飞　王耀丽　李鹏飞　周健



·论著·

重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的临床治疗

雷洋彭进郑佳杨雪飞王耀丽李鹏飞周健

目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的临床治疗。方法收集我院2014年1月1日至2015年12月31日2年间首诊或发病48 h内入住ICU的20例重症急性胰腺炎并发ARDS患者的临床资料，以患者脱离呼吸机为观察终点，对其治疗方案及效果进行回顾性分析。结果20例患者中，除1例因重度ARDS经治疗无好转出院外，其余患者取得良好治疗效果，并脱机拔管成功。结论重症急性胰腺炎并发ARDS患者早期采用有效液体复苏、肺保护性通气、早期液体负平衡、小剂量激素、俯卧位通气、早期肠内营养等措施，能有效治疗重症急性胰腺炎早期并发的ARDS，帮助患者渡过急性期；早期液体复苏具有关键作用，可以改善组织患者氧合和微循环灌注，以维护胰、肾脏和心脏灌注。

重症急性胰腺炎；急性呼吸窘迫综合征；液体复苏；治疗体会

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是重症监护病房(ICU)中常见的涉及多级器官和系统功能障碍的疾病，病情凶险，消耗医疗资源多，且病死率高。文献报道我国急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的病死率约为10%～15%[1-2]，即便是在各种器官支持手段和治疗理念飞速进步的今天，我国大型教学医院的重症急性胰腺炎治愈率也只有80%左右[3-4]，并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重器官功能障碍者的病死率仍然很高[5]。早期积极的原发病治疗及呼吸机支持是抢救成功与否的关键。我院重症医学科从2014年1月1日至2015年12月31日2年间收治重症急性胰腺炎并发ARDS患者20例，补液是对这些患者血流动力学支持的重点干预，现将治疗经验报道如下。

资料和方法

一、资料来源

按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2014年1月1日至2015年12月31日期间的重症急性胰腺炎继发ARDS患者20例，男15例，女5例，年龄26～69岁，平均年龄47.8岁。其中轻度ARDS 6例，中度ARDS 11例，重度ARDS 3例。20例重症急性胰腺炎继发ARDS患者中，1例重度ARDS患者放弃治疗出院，其余患者经积极治疗均成功脱机、拔管。急性胰腺炎诱发因素包含：胆道疾病源性2例(10%)，暴食、饮酒9例(45%)，高脂血症7例(35%),无明显诱因2例(10%)。全部患者均在发病7～48 h入院，轻度ARDS 6例(30%)，其中2例经无创呼吸机辅助通气后好转，4例气管插管、有创机械通气后好转；中度ARDS 11例(55%)，其中8例经肺保护性通气、早期液体负平衡等治疗后好转，3例加用小剂量短疗程糖皮质激素治疗后好转；重度ARDS 3例(15%)，其中2例治疗后好转，1例经肺保护性通气、液体负平衡、糖皮质激素及俯卧位通气后无好转，放弃治疗出院。

二、诊断标准

诊断标准根据2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊断标准[6]：①为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变；④有持续(>48 h)的器官功能衰竭。

根据ARDS柏林定义[7]: ①已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内;②X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释;③无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭;如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿;④轻度：PaO2/FiO2=201～300 mmHg，且呼气末正压(end-expiratory positive pressure, PEEP)或持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)≤5 cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200 mmHg，且EEP≥5 cmH2O;重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

三、观察指标

采用回顾性研究，将患者按照住院结果记录以下指标:①一般情况，包括性别、年龄等；②入院前天数、住院总时间、有无入住 ICU 及天数等；③基础疾病、治疗过程中出现的并发症等；④入院时情况，包括生命体征、辅助检查等；⑤分离出的病原菌种、抗菌药物治疗情况以及使用激素等其他用药情况。

四、治疗方法

1. 一般治疗：包括禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物；

2. 抗休克治疗：重症胰腺炎患者，腹围增大、呼吸困难、低血容量体征，液体复苏是早期治疗的重点。复苏过程中检测血压、尿量、中心静脉压(CVP)、血乳酸(Lac)及心功能状态，若血流动力学状态复杂可监测PiCCO，指导液体复苏，见表1。采用无创心输出量指导下早期液体复苏可以改善重症胰腺炎的组织灌注，减轻全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)持续时间和入住ICU的时间。

3. 血液净化：对于高脂血症导致胰腺炎可予血液灌流或血浆置换，降低血脂水平；若出现少尿、急性肾功能衰竭，可给予肾脏替代治疗。

4. 呼吸支持：入院患者均予鼻导管吸氧，动态监测血气分析结果，及时给予无创、有创呼吸机支持；呼吸机支持期间视痰液情况给予间断纤支镜灌洗；随访胸片、痰培养，评估是否并发肺部感染，及时抗感染治疗。

5. 血流动力学状态一旦稳定，尽早安置鼻胃或鼻空肠营养管，开发胃肠道功能，行肠内营养支持。

6. 中医中药：中药治疗如芒硝腹部外敷、大黄灌肠促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收。

7. 胰腺感染期给予能穿过血胰屏障的抗生素行经验性抗感染治疗；同时积极行B超定位腹腔穿刺、引流，寻找感染病原体，尽早行目标性抗感染治疗。

五、统计学方法

资料采用 SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两组t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结　　果

一、影像学辅助检查

20例重症急性胰腺炎并发ARDS患者的影像学检查：双肺肺纹理增粗、双侧胸腔积液多见。双肺感染，伴部分肺不张，双侧少量胸腔积液。总的特点是临床表现和病情严重度不成比例，机化性、复发性、复合性多，见图1。

图1一例女性患者，55岁，重症急性胰腺炎并发ARDS的胸部X线影像学发生发展的变化过程；注：胸部X线片的演变过程。2014年3月26日为入院前正常状态下的检查胸片，2015年12月3至12月25日为患者住ICU第一阶段复查的胸片，12月3日、12月4日、12月10日、12月22日复查的胸片，该阶段主要以气管切开，呼吸机辅助通气，加强痰液引流和支持治疗为主；2015年12月25至2016年1月4日是入ICU第二阶段 康复阶段检查的胸片，1月1日复查的胸片，该阶段主要是针对腹腔培养的病原菌进行的抗感染治疗。2015年9月23日顺利拔出气管套管，2016年1月4日顺利出ICU。从气管切开呼吸机辅助通气，到脱机拔管，共进行气道管理、通气治疗21 d，ICU共住院30 d后好转出科

二、血流动力学指标评估

20例重症急性胰腺炎并发ARDS的患者，在无创血流动力学监测指导下，经早期液体负平衡等措施治疗，患者氧合明显改善。无创血流动力学监测使用阿斯康无创血流动力学监测仪，动态的监测Vpk、CO、CI、FTc等指标，能有效指导重症急性胰腺炎早期并发ARDS患者的液体管理，尽早液体负平衡，帮助患者渡过急性期.重症胰腺炎并发ARDS患者的FTc明显低于健康对照组，具有统计学差异，P<0.05，见表1。

讨　　论

血流动力学不稳定在重症胰腺炎患者的全身性炎症、组织缺氧和多器官功能障碍综合征中起主要作用。重症急性胰腺炎急性反应期因SIRS及毛细血管渗漏综合征(capillary leakage syndrome,CLS)，导致大量体液渗漏于血管外及腹膜后间隙，以及肠腔内大量体液积聚无法参加有效体液交换，引起低血容量性休克。早期液体使用与胰腺坏死、多器官功能障碍和死亡率较低相关。根据重症急性胰腺炎发病机制及病程演变，可将重症急性胰腺炎病程分为四期：①急性期：低血容量休克期；②器官功能障碍期：由SIRS导致ARDS；因液体复苏不充分导致急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)；胰腺周围炎症引起肠道功能障碍；腹腔压力增高导致腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome, ACS) ；③感染期：因胰腺周围大量坏死及肠壁受损，肠道细菌入血或移位导致脓毒症、胰腺周围感染，其中以急性坏死物积聚(acute necrotic accumulation, ANC)和包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)合并感染为主；④康复期：胰周并发症充分引流、感染控制。

表1　重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征患者的

注：对照组为40～60岁的健康志愿者；与对照组患者比较，aP<0.05；Vpk：Peak Velocity(峰值流速)；CO：Cardiac Output(心输出量)；CI：Cardiac Index(心脏指数)；FTc：Correction Flow Time(校正流动时间)

重症急性胰腺炎早期因血流动力学紊乱、SIRS引起微循环障碍、多种炎性反应介质损害肺泡表面活性物质可导致ARDS发生、发展，且ARDS严重程度与重症急性胰腺炎严重程度呈正相关。对重症急性胰腺炎患者入科后应常规吸氧，并密切监测氧饱和度、血气分析，早期诊断ARDS并及时治疗。患者氧合指数达轻度ARDS标准，且预计原发病能在短时间内缓解，可给予无创呼吸机辅助通气，期间密切监测血气分析、呼吸频率及呼吸动度，若氧合指数恶化、呼吸急促加重、咳痰无力，应立即行气管插管、有创机械通气治疗[10-11]。有创机械通气应遵循肺保护性通气原则，给予小潮气量 6 ml/kg；PEEP 5～10 cmH2O；限制平台压不超过30～35 cmH2O，以防止出现肺损伤。视氧合情况适时给予肺复张，期间应镇痛、镇静，但应保留自主呼吸。机械通气期间，予抬高床头30°，加强口腔护理，有条件可使用带声门下吸引气管插管或气管切开管，行持续声门下吸引，并根据气道内痰液量、性状及自主咳痰能力，间断行纤支镜肺泡灌洗等处理，并加强气道管理。因重症急性胰腺炎并发ARDS为非感染性因素所致，无需针对肺部经验性使用抗生素治疗，但机械通气期间需警惕呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)发生；若SIRS持续或并发肺部感染需长时间机械通气，可考虑气管切开。

高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关， 因此重症急性胰腺炎并发ARDS患者需遵循限制性液体管理策略。在满足有效循环容量充足、循环稳定，保证器官灌注的前提下，须适当限制液体入量、尽早液体负平衡，研究显示3 d后液体负平衡患者氧合指数改善、脱机时间早[12]。本组患者血流动力学状态稳定、达复苏终点后较早使用利尿剂，保证了液体负平衡，并有效缩短了机械通气时间。

全身和局部的炎症反应是ARDS发生和发展的重要机制[13]，本研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率呈正相关。对ARDS早期小剂量应用糖皮质激素能抑制体内过度的炎症反应，显著改善肺功能及机械通气时间，降低ARDS病死率，但治疗的同时应加强对感染的监控，预防神经肌肉病的发生[14-15]。在重症急性胰腺炎早期，并发轻、中度ARDS时，经过有效液体复苏、肺保护性通气、早期液体负平衡，患者氧合能明显改善，据本组治疗经验此时不需使用糖皮质激素，患者亦能在短时间内脱机拔管；但若患者属极重型重症急性胰腺炎，SIRS持续存在，经上述治疗仍无好转，可给予小剂量激素抑制全身炎症反应、改善氧合及肺顺应性，此时亦可考虑针对重症急性胰腺炎患者行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗，清除炎症因子。

重症急性胰腺炎早期因SIRS导致大量液体渗漏引起低血容量休克，同时引起肺损伤，影响肺泡气体交换，造成ARDS；在休克期需积极液体复苏，稳定血流动力学状态；当出现肺功能衰竭时，在积极治疗原发病、保证血流动力学稳定基础上，应予肺保护性通气，采取限制性管理策略，应用利尿剂、CRRT超滤等方式促使液体负平衡尽早出现，并适时使用糖皮质激素减轻全身炎症反应；同时个体化实行俯卧位通气等非常规通气手段，可缩短机械通气时间，帮助患者渡过急性期。

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(本文编辑：王亚南)

雷洋，彭进，郑佳，等. 重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的临床治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 381-385.

Retrospective analysis of the treatment of acute respiratory distress syndrome in severe pancreatitis

LeiYang,PengJin,ZhengJia,YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,ZhouJian.

DepartmentofCriticalcareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,thethirdmilitarymedicaluniversity,Chongqing400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology, the current status of clinical diagnosis and treatment and risk factors of acute lung injury/Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe Pancreatitis. MethodsAll the medical records of 15 patients with acute lung injury in Severe Pancreatitis from January 2014 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ResultsAmong the 20 severe ALI/ARDS patients, there were 19 patients cured. Age, heart failure and septic shock were risk factors. ConclusionsSevere systemic inflammatory response associated with the pulmonary infection and age might be important prognostic factor in the outcome of acute lung injury in Severe Pancreatitis. Early fluid resuscitation plays a critical role as it aims to improve tissue oxygenation and microcirculation perfusion in order to preserve not only pancreatic, but also renal and cardiac perfusion.

Severe pancreatitis;Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Fluid resuscitation

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.006

国家自然科学基金青年项目(81200057)

400042 重庆， 第三军医大学大坪医院重症医学科

王耀丽，Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

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2016-01-17)