杜　璠，李长红，刘志斌，刘延雄

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)



空心带侧孔骨水泥强化与传统螺钉固定治疗老年退行性腰椎疾病的临床疗效比较

杜璠，李长红，刘志斌，刘延雄

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

目的比较空心带侧孔骨水泥强化与传统螺钉固定治疗老年退行性腰椎疾病的临床疗效。方法收集住院行腰椎椎间植骨融合术治疗的老年退行性腰椎疾病患者50例。根据钉道内是否注入骨水泥分为2组。骨水泥组行空心带侧孔骨水泥强化螺钉固定加椎间植骨融合内固定术，传统组行普通椎弓根螺钉固定加椎间植骨融合内固定术。结果50例患者均获得随访，平均随访时间12.5个月(6～23个月)，2组骨密度、住院总时间、术中总失血量相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；骨水泥组手术时间长于传统组(P<0.05)；2组术后ODI评分、椎间隙高度、椎体变形指数、椎体下终板凹陷角度较术前均显著降低(P均<0.05)，椎体上终板凹陷角度、固定节段Cobb角度均较术前显著升高(P均<0.05)。结论空心带侧孔骨水泥强化与传统螺钉固定方式均使患者的临床症状得到缓解，临床效果肯定，但空心带侧孔骨水泥强化组能明显增强椎体的稳定性，减少螺钉松动、断裂等并发症。

空心侧孔螺钉；骨水泥；退行性腰椎疾病

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微细结构破坏导致骨的脆性增加，骨强度下降、骨折风险增加为特点全身骨骼疾病[1]。全世界每3 s就有1例患者发生骨质疏松性骨折，我国是人口大国，老龄化越来越严重，据报道，我国40岁以上人群骨质疏松症的发病率为19.74%[2-3]。而老年退行性腰椎疾病是骨科的常见病与多发病，虽然大部分经保守治疗能缓解患者的症状，但病情严重的患者仍然需要通过手术治疗才能解决，经后路椎弓根螺钉内固定治疗是最常选择的手术方式[4]。对于老年患者来说，术后弯腰等动作产生切割现象，容易造成椎弓根螺钉在骨、钉界面的不稳定，术后固定节段高度和角度丢失，甚至出现螺钉松动、断裂等严重问题，导致内固定失败[5-6]。这对临床工作造成很大的损失，而且翻修手术使患者再次遭受手术创伤，加重患者的精神和财力负担，并且激化医患矛盾。那么如何有效提高椎弓根螺钉在骨质疏松椎体内的稳定性，是当前脊柱外科急需解决的难点和重点。近些年来有些学者研究表明骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethy methacrylic，PMMA)螺钉具有能显著增强椎弓根螺钉的稳定性和抗疲劳性[7-8]。笔者2013年9月—2015年4月观察比较了行空心带侧孔骨水泥强化椎弓螺钉固定与行传统手术治疗老年退行性腰椎疾病患者的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料根据排除及纳入标准收集上述时期在我院住院治疗的50例患者，纳入标准：①术前行双能X射线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)测定腰椎骨密度，根据《骨质疏松和骨矿盐疾病诊疗指南》中的诊断标准来确诊骨质疏松症：T值<-2.5 SD；②诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症的患者，并且均伴有腰痛、下肢放射痛和麻木等症状，经保守治疗，严重影响患者生活质量；③手术都是经后路椎弓根螺钉固定加椎间植骨融合内固定术；④随访资料完整。排除标准：①腰椎DXA测定不符合骨质疏松症，T值>-2.5 SD；②腰椎感染及患有腰椎肿瘤者；③腰椎骨折并伴有神经症状者；④患有多系统疾病不能耐受手术者。根据钉道内是否注入骨水泥分为2组：骨水泥组25例，男6例，女19例；年龄58～81岁，平均71.3岁；其中腰椎间盘突出症14例(L3—43例，L4—55例，L5S16例)，腰椎滑脱症5例(L4—52例，L5S13例)，腰椎管狭窄症6例(L3—41例，L4—53例，L5S12例)。传统组25例，男8例，女17例；年龄60～82岁，平均72.6岁；其中腰椎间盘突出症15例(L3—42例，L4—56例，L5S17例)，腰椎滑脱症4例(L4—52例，L5—S12例)，腰椎管狭窄症6例(L4—54例，L5S12例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法骨水泥组：手术由本院经验丰富的主任医师完成，麻醉起效后，患者取俯卧位，放于脊柱托架上，后正中手术入路，逐层切开，剥离椎旁肌肉组织，暴露相关椎体节段的棘突、椎板、关节突关节，用“人”字嵴顶点来确定进针位置，用探针探查钉道四壁及底部都是骨性结构后，置入定位针，在C臂透视下见位置良好后，没有穿透骨质，置入空心带侧孔的椎弓根螺钉，再次C臂确认位置良好，严格按厂家要求配置骨水泥(天津合成材料工业研究所提供)，待骨水泥成牙膏状，将骨水泥推杆置入螺钉内，在透视下缓慢注入骨水泥，注入骨水泥不要过多，防止骨水泥渗入椎管及椎旁组织，每侧椎弓根注入骨水泥量为1.5～3 mL，然后根据病变节段进行减压、髓核摘除、植骨融合内固定术。处理完上述操作，骨水泥已完全凝固，将预弯好的固定棒进行固定，无菌生理盐水冲洗伤口，检查有无活动性出血，放置引流管1枚，逐层关闭伤口。传统组：按传统手术操作进行。

1.3术后处理2组术后常规预防性使用抗生素48 h，给予营养神经、脱水等对症支持治疗，待每日引流量小于50 mL拔出引流管，卧床1周后佩戴支具下地适当活动，并且给予规范抗骨质疏松治疗。

1.4观察指标术后1，3，6，12和24个月门诊复查，拍腰椎动力正侧位X射线片，必要时行CT检察，观察螺钉位置有无松动、植骨融合情况及椎间隙高度、椎体变形指数、椎体上终板凹陷角度、椎体下终板凹陷角度以及固定节段Cobb角度、ODI评分。

2　结　　果

2.12组围手术期情况比较2组手术时间差异有统计学意义，骨水泥组手术时间长于传统组(P<0.05)，而术中总失血量、住院总时间、术前骨密度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组影像学资料比较相邻椎间隙高度：末次随访时，2组椎间隙高度均较术前明显降低(P均<0.05)，并且骨水泥组椎间隙高度小于传统组(P<0.05)。末次随访时，2组椎体变形指数均较术前明显减小(P均<0.05)，骨水泥组椎体变形指数小于传统组(P<0.05)；末次随访时，2组上椎板凹陷角度均较术前明显升高(P均<0.05)，而下椎板凹陷角度较术前明显减少(P均<0.05)；末次随访时，2组Cobb角较术前明显升高(P<0.05)；末次随访时，2组ODI评分均较术前显降低(P均<0.05)。见表2。

表1　2组围手术期相关指标比较±s)

表2　2组患者术前、术后影像学资料及ODI比较±s)

注：①与术前比较，P<0.05；②与传统组比较，P<0.05。

2.3术后并发症2组伤口均Ⅰ期愈合，骨水泥组没有出现骨水泥引起的一系列并发症，末次随访时均达到骨性融合。末次随访时传统组1例患者出现螺钉松动情况，只有局部疼痛，无下肢神经症状，经对症治疗后患者症状缓解。

3　讨　　论

骨质疏松症是一种全身性的骨骼疾病，骨质的矿物质含量降低，骨质的微细结构遭到破坏，不管是皮质骨还是松质骨都受到破坏，起初成骨细胞的功能尚且正常，但破骨细胞的功能异常亢进，使骨小梁体积变小，宽度变细，数目减少[9]。研究表明椎体的稳定性不仅与骨密度(BMD)相关，而且和骨小梁的方向有关[10-11]。骨水泥恰好能弥补这些缺陷，其作用主要表现在下面两方面：①微观方面。骨水泥能扩散到疏松的松质骨中，渗透到骨小梁中，形成多个伪足，再由于椎弓根螺钉的挤压作用，形成更多的伪足，待骨水泥凝固后，形成骨-骨水泥-螺钉复合体，显著增强骨水泥螺钉的纵向抗拔力，显著减少周期横向负荷[12-13]。②宏观方面。骨水泥直接对骨质起到锚定作用[14]。

骨水泥强化椎弓根螺钉可能引起并发症有：①骨水泥渗入椎管内形成占位，压迫神经根和马尾神经；②骨水泥凝固时发热灼伤神经组织；③骨水泥长时间的体内存留可能引起骨质的吸收；④骨水泥的毒性可能导致一过性的低血压和肺栓塞等；⑤相邻椎体可能骨折的远期并发症[15-16]。为了使并发症降到最低，总结这几年的工作经验，笔者认为：①充分确认钉道四壁及底部都是骨性结构(通过导针探查和C臂下透视)，防止发生椎体周围及椎弓根的骨水泥渗漏；②螺钉的深度不应超过椎体的前1/3，防止过深，导致发生椎体前缘骨水泥渗漏；③严格按照说明书进行骨水泥调配，把握骨水泥的注入时间，待骨水泥成牙膏状时注入；④全程在C臂透视下注入骨水泥，一旦发现骨水泥渗漏，立即停止；⑤注入的骨水泥的量不要太多，一般建议1.5～3 mL,这与刘达等[17]的研究结果类似。因此，只要手术时能注意上述操作，那么就可以避免并发症的发生。

目前强化材料有很多种，如聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、膨胀式椎弓根螺钉和一些可吸收骨水泥(磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥、羟基灰石及其复合物等)。这些材料都在临床中应用，并且报道有良好的生物力学效应[18-19]。其中PMMA的使用最为常见，能使椎弓根螺钉固定强度提高到原来的169%[20]。与PMMA相比，可吸收材料具有以下优点[21]：①良好的组织相容性；②可以引导和促进骨的形成；③在凝固时无发热反应，避免灼伤周围神经组织。但它们固定强度较PMMA低，而且也不能起到即刻的强度，在将来材料吸收的过程中是否能依然起到强化固定作用，还需要长期的临床观察。

膨胀式椎弓根螺钉在我国率先由雷伟等[22-23]学者在临床上使用，并且做了相关力学实验，研究其原理：膨胀式螺钉是在普通螺钉的基础改造而来，其前端在椎体内膨胀，形成“爪形”，能紧密的抓紧并压缩周围的椎体骨质，加强螺钉的纵向抗拔出能力和切割力，显著增强椎体的稳定性。随着时间的推移，椎体骨质长入螺钉裂开部分，形成“骨中有钉，钉中有骨”的现象，使得膨胀式螺钉更加稳定。但是对于重度的骨质疏松患者，膨胀式螺钉可能会出现松动[24]，此时骨水泥强化螺钉效果更好一些。

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刘延雄，E-mail：guke0827@163.com

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