骆曦图，刘正军，杨澄宇

(1. 南方医科大学，广东 广州 510515；2. 广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)



开腹手术与腹主动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤的远期疗效比较

骆曦图1，刘正军1，杨澄宇2

(1. 南方医科大学，广东 广州 510515；2. 广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)

目的探讨开腹手术与腹主动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤的远期效果。方法将腹主动脉瘤患者207例随机分为开腹手术组109例及腔内修复(EVAR)组98例，采取相应方式进行手术治疗，分别对2组进行至少5年的随访，比较2组患者生存率及免于再次手术率。结果EVAR组院内病死率显著低于开腹组(P<0.05)；2组院后随访病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，均以心肺疾病为死亡的主要原因。在随访期间，开腹组患者免于再次手术率显著低于EVAR组(P<0.05)，开腹组再次手术以伤口原因、局部或全身原因为主，EVAR组再次手术以移植物原因及局部或全身原因为主。结论与开腹手术比较，EVAR手术治疗腹主动脉瘤可有效降低院内病死率，却增加了远期的再次手术率，并不能有效提升远期生存率。

开腹手术；腔内修复术；腹主动脉瘤；生存率；再次手术率

腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm，AAA)是血管外科的常见疾病，其发病率在所有动脉瘤中居于首位[1]。AAA发病后危险度极高，若不进行及时治疗，其破裂后的病死率高达100%，急诊手术病死率为40%～60%[2-3]。开腹手术是最早应用于AAA治疗的术式，且经过多年的不断发展已经成为一种成熟的治疗AAA的有效手段[4]。腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aneurysm repair，EVAR)是通过将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，利用植入物重建新的血流通道，预防瘤体壁与人工血管之间继发的血栓及机化，实现预防动脉瘤增大及破裂的一种手术方式。一项随机对照研究表明EVAR手术在围手术期的应用具有提升AAA患者生存率的优势[5]，但亦有研究认为该种优势通常不会超过2年[6]。为更好地了解开腹手术与EVAR手术治疗AAA的远期效果，为临床治疗AAA提供参考，本研究采用前瞻性、随机、对照的设计思路，对接受2种手术方式的AAA患者进行了远期随访，比较了接受2种手术的AAA患者的生存率及免于再次接受手术的差异，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料将南方医科大学南方医院及广州医科大学附属第三医院血管外科2005年3月—2010年6月收治的腹主动脉瘤患者207例作为研究对象，纳入标准：①所有患者术前经CTA或腹主动脉造影确诊为AAA；②患者瘤体直径>5 cm，瘤颈>1.5 cm，主髂解剖学形态适宜；③为非破裂性AAA，且为首次接受手术；④术前充分知悉病情、手术方式；⑤均有第二随访人，且至少配合进行5年随访。排除标准：①瘤体直径<5 cm、瘤颈<1.5 cm、主髂解剖学形态变异患者；②伴有癌症、移植、心肌梗死、心律不齐、严重心力衰竭、肾功能不全患者；③无第二随访人，且随访时间<5年的患者；④非首次接受手术的AAA患者。按照患者充分知情自愿原则随机分为2组：开腹手术组109例，男94例，女15例；年龄52～81(69.4±5.9)岁。EVAR组98例，男89例，女9例；年龄54～83(70.2±6.3)岁。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2手术方式

1.2.1腔内修复术全身麻醉后，经双腹股沟做一约5 cm的斜切口，首先进行腹主动脉造影，充分了解瘤体的形态特征，明确股动脉是否出现扭曲、狭窄及闭塞情况，测量瘤颈长度、直径及肾动脉至髂内动脉长度。送入导丝，沿导丝送入输送系统，将比瘤颈内径大10%～20%的带膜支架于肾动脉下方准确释放。如果置放分型人工血管内支架，则经对侧股动脉置入分支支架，保持其主体紧密相连。再次行腹主动脉造影，确定动脉瘤内封闭性良好后退出输送装置，如出现内漏，则采用球囊或CUFF扩张，处理完毕后修复股动脉，常规关闭切口。

1.2.2开腹手术各种分型的AAA均采用全麻进行手术，对肾下型腹主动脉瘤行腹正中切口或旁正中切口，后逐层分离打开后腹膜，暴露腹主动脉瘤近远端，切开瘤体前壁，清理动脉硬化斑块及腹壁血栓，由瘤腔内缝扎出血的腰动脉，取合适的分叉型人工血管进行移植，检查吻合口内无渗血后采用动脉瘤壁包裹人工血管，对伴有髂内动脉瘤者给予髂内动脉瘤切除后结扎或重建髂内动脉，上述处理完毕后常规关闭后腹膜并逐层关腹。对肾型、肾上型AAA采用腹膜后入路，将瘤体及双侧肾动脉游离后，迅速进行人工血管置换，分段阻断腹主动脉，缩短肾缺血时间，后以动脉瘤壁包裹人工血管，后腹膜缝合后逐层关腹。

1.3术后随访随访人员为血管外科医师及护士，随访时间为术后1，3，6，12，18，24个月，随访形式为要求患者入院随访。第3—4年采用电话的方式联系患者或第二随访人，采用问卷调查的形式了解患者的精神、身体健康状态及住院情况。

2　结　　果

2.1随访情况2组均进行了5年随访，开腹组随访中位时间为6.2年(5.0～8.2年)，EVAR组随访中位时间为6.4年(5.0～7.9年)。2组随访时间比较差异无统计学意义(t=1.024，P=0.144)。

2.2生存分析随访时间内，开腹组院内死亡9例，EVAR组院内死亡2例，2组比较差异有统计学意义(2=4.088，P=0.043)。开腹组院后随访死亡27例，EVAR组死亡26例，2组比较差异无统计学意义(2=0.045，P=0.832)。开腹组总病死率与EVAR组比较差异无统计学意义(2=0.613，P=0.434)，见图1。在死亡原因中，心肺疾病是主要的原因，见表2。

2.3术后免于再次手术分析开腹组患者术后再次手术14例(13.1%)，免于手术93例(86.9%)， EVAR组患者中再次手术32例(32.7%)，免于手术66例(67.3%)，开腹组患者免于再次手术率显著低于EVAR组(2=11.255，P=0.001)。开腹组再次手术的患者中以伤口原因(42.9%)、局部或全身原因(35.7%)为主，EVAR组患者再次手术患者中以移植物原因(65.6%)及局部或全身原因(28.1%)为主，见表3。开腹组14例再次进行手术的患者中3年内进行手术9例，占64.3%；EVAR组32例再次进行手术患者中以第3—5年内再次进行手术居多，占53.1%(17/32)，见图2。

图1　2组Kaplan-Meier生存函数

表2　2组死亡原因　例

表3　2组术后再次手术情况比较　例

3　讨　　论

3.1开腹手术及EVAR治疗AAA的远期生存率比较本研究结果显示，开腹手术患者院内病死率显著高于EVAR组；经至少5年的随访发现，2组随访时间内的病死率及总体病死率比较差异无统计学意义，表明EVAR手术在短期内可有效降低AAA患者的手术病死率，但对于远期生存率的提升帮助有限。De Bruin等[7]研究发现EVAR手术与开腹手术比较可有效降低AAA患者的院内病死率。一项来自国内的荟萃分析提示，EVAR手术在降低院内30 d病死率与开腹手术比较具有明显优势[OR=0.30，95%CI(0.16，0.55)，P=0.000 1][8]，本研究支持这一观点。关于AAA术后远期生存率的临床报道较少，荷兰著名的DREAM[9]试验针对AAA患者分别采用开腹手术及EVAR手术的多中心、随机研究发现，在术后随访12个月～2年的时间内，EVAR手术对生存率的提升优势逐渐消失。本研究中2组患者均经至少5年的随访，发现开腹组病死率与EVAR组相当，提示EVAR手术并不能有效提升AAA患者的远期生存率。在院内及随访期间死亡的原因中，基础疾病是2组院内死亡的主要原因，表明AAA患者术前的心肺功能状况是影响院内死亡的主要危险性因素，术前完善生命状况的各项检查，提升心肺功能，择期进行手术是十分必要的。随访期内死亡原因以心血管原因、癌症及肺疾病为主，主动脉瘤破裂发生率极低，提示开腹手术及EVAR手术均有较低的动脉瘤破裂风险，基础性疾病及身体状况差仍旧是死亡的重要原因。

图2　2组术后免于再次手术情况

3.2开腹手术及EVAR手术治疗AAA的远期免于再次手术率比较本研究结果显示，开腹组患者免于再次手术率显著低于EVAR组。AAA患者的再次手术将增加术后相关并发症发生率及治疗费用[10-11]，且多次手术会一定程度上给AAA患者的身心状况造成不利影响[12]。在对再次手术的原因进行分析后发现，开腹组患者以伤口原因及局部或全身原因为主，而EVAR组患者的再次手术原因很大程度上是由于移植物的移动、内漏、血栓闭塞所引发，这也是制约EVAR在AAA患者手术应用的重要原因。在对2组患者再次手术时间进行比较后发现，开腹组14例再次进行手术的患者中3年内进行手术9例(64.3%)，EVAR组32例再次进行手术患者中第3—5年内再次进行手术17例(53.1%)，提示开腹手术治疗AAA术后并发症多在近期内出现，而EVAR手术由于与移植物相关的并发症居多，短期内出现的并不普遍，在移植3年后是其高发时间段。Giles等[13]的一项针对EVAR与开腹手术在AAA患者的治疗发现，EVAR手术带来的并发症在2年内与开腹手术相当，但由第3年开始，移植物并发症明显增多，二次手术率显著增加增加。Buth等[14]针对EVAR手术带来的并发症与生存率的Logistic分析发现，移植物并发症是AAA患者生存率的独立危险性因素。

综上所述，开腹手术与EVAR手术在AAA患者的应用远期生存率相当，EVAR可有效提升AAA患者的院内生存率，但由于血管支架的长时间植入，易引发移植物相关并发症，增加再次手术率，但随着介入技术的不断成熟及腹膜支架材料的不断更新，与移植物相关的并发症必将不断降低，二次手术率降低，EVAR将会更为广泛地应用于AAA患者的治疗。

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Long-term efficacy comparison of laparotomy versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in abdominal aortic aneurysm

LUO Xitu1, LIU Zhengjun1, YANG Chengyu2

(1. Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China; 2. The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, Guangdong, China)

Objective It is to explore the long-term efficacy comparison of laparotomy versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in abdominal aortic aneurysm. Methods 207 cases of abdominal aortic aneurysm patients were selected as research subjects. According to separate surgery they were divided into the abdominal surgery group (n=109 patients) and endovascular repair (EVAR) group (n=98 patients), two groups of patients were at least 5 years of followed-up,the survival rates and the freedom from reoperation rate were compared. Results The hospital mortality in the EVAR group was significantly lower than the open group (P<0.05); the followed-up mortality after hospital in the EVAR group had no significant difference with the open group (P>0.05), the heart and lung disease was the leading cause of death. In the followed-up period, the freedom from reoperation rate in the open group was significantly lower than EVAR group (P>0.05), the again reoperation in the open group was operative wound reasons, local or systemic reasons of Lord, the re-operation reason in the EVAR group was graft reasons and local or systemic reasons based. Conclusion EVAR surgery in the treatment of abdominal aortic aneurysm and laparotomy relatively effective in reducing hospital mortality, reoperation rate has increased long-term, EVAR surgery does not effectively enhance the long-term survival.

laparotomy; endovascular repair; abdominal aortic aneurysm; the survival rate, reoperation rate

骆曦图，男，副主任医师，研究方向为血管外科。

刘正军，E-mail:21693549@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.006

R543.16

A

1008-8849(2016)25-2754-04

2016-02-25