陆源源

(江苏省南京市中医院内分泌科,江苏　南京　210001)



健脾益气疏肝和络方对桥本甲状腺炎合并亚临床甲状腺功能减退症患者甲状腺功能及自身抗体的影响※

陆源源

(江苏省南京市中医院内分泌科,江苏南京210001)

目的观察健脾益气疏肝和络方对桥本甲状腺炎(HT)合并亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患者甲状腺功能及自身抗体的影响。方法将60例HT合并SCH患者随机分为2组。对照组30例给予左甲状腺素钠补充治疗，治疗组30例予健脾益气疏肝和络方治疗。2组均治疗3个月后统计临床疗效，并观察2组治疗前后游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)及甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)的水平变化。结果治疗组总有效率73.33%，对照组总有效率50.00%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组；2组治疗后TSH水平均降低(P<0.05)，FT3、FT4治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TSH、FT3、FT4比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后TPO-Ab降低(P<0.05)，TG-Ab治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TPO-Ab、TG-Ab组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组TPO-Ab治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，TG-Ab差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论健脾益气疏肝和络方对HT并SCH的干预可以达到与甲状腺激素补充治疗相同的对甲状腺轴的调节作用，且减轻甲状腺自身免疫损害。

甲状腺功能减退症；并发症；甲状腺炎,自身免疫性；中药疗法

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)占甲状腺疾病的20%～25%，是内分泌科常见疾病，临床表现为慢性弥漫性甲状腺肿及甲状腺功能的逐渐减退[1]。亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism，SCH)是HT疾病进程的重要阶段，SCH可以导致静息时心肌舒张功能和运动时收缩功能受损、动脉粥样硬化等心脏风险，对母亲和胎儿亦有影响[2-3]，目前的甲状腺激素补充疗法利弊并存。2014-06—2015-06，笔者应用健脾益气疏肝和络方治疗HT并SCH 30例，并与左甲状腺素钠片治疗30例对照观察，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全部60例患者均为南京中医药大学第三附属医院内分泌科门诊(23例)及住院(37例)患者，随机分为2组。治疗组30例，男4例，女26例；年龄最大70岁，最小16岁，平均(48.1±6.5)岁；病程1～4年，平均(2.1±1.4)年。对照组30例，男3例，女27例；年龄最大70岁，最小25岁，平均(45.0±6.6)岁；病程1～4年，平均(2.4±1.5)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准HT并SCH诊断标准参照2008年中华医学会内分泌分会拟订的《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]。

1.2.2中医证候诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中郁证的辨证分型、2002年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]相关内容。主症：乏力时作，情绪低落。脾虚证：①纳少；②腹胀，饭后尤甚；③少气懒言；④面色少华或水肿；⑤体质量增加；⑥皮肤干燥；⑦畏寒；⑧便秘。肝郁证：①胸胁作胀；②嗳气频作；③善太息；④月经不调。舌脉象：舌淡胖或淡黯，有齿印，苔白，脉弦或弦细。主症必备，同时符合脾虚证中2项或以上，肝郁证中2项或以上，结合舌苔脉象，即可辨为本证。所有入组病例需同时满足脾虚证和肝郁证诊断。

1.2.3纳入标准符合上述西医诊断及中医证候诊断标准者，年龄16～70岁，在治疗前未应用过甲状腺素。

1.2.4排除标准不符合诊断标准及纳入标准者；妊娠或哺乳期妇女；有严重的心、肝、肾、脑和造血系统及代谢性疾病，或合并精神病或抑郁症；已经确诊存在风湿免疫性疾病者；不能严格遵守本试验要求及正在参加其它药物临床试验者。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组予健脾益气疏肝和络方。药物组成：黄芪15 g，白术10 g，九香虫5 g，景天三七10 g，黄精10 g，菟丝子10 g，猪苓10 g，鬼箭羽10 g，炙甘草3 g。颗粒剂型(江阴天江药业有限公司)，日1剂，分早、晚2次水冲服。

1.3.2对照组促甲状腺激素(TSH)：4～7 mU/L之间，服用左甲状腺素钠片(优甲乐，Merck KGaA，进口药注册号：H20140052)12.5 μg/d。TSH：7～10 mU/L之间，服用优甲乐25 μg/d。

1.3.3疗程2组均治疗3个月统计疗效。

1.4观察指标观察2组治疗前后中医证候积分及游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)及甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)。

2　结　果

2.12组疗效比较见表1。

表1　2组疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.22组治疗前后TSH、FT3、FT4变化比较见表2。

表22组治疗前后TSH、FT3、FT4变化比较

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TSH(mU/L)6.31±1.493.75±1.09*6.05±1.404.49±2.28*FT3(pmol/L)4.37±0.774.30±0.624.60±0.744.39±0.78FT4(pmol/L)14.89±2.6315.23±1.8814.26±2.3715.26±2.50

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后TSH水平均降低(P<0.05)，FT3、FT4治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TSH、FT3、FT4比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组治疗前后甲状腺自身抗体TPO-Ab、TG-Ab比较见表3。

表32组治疗前后甲状腺自身抗体TPO-Ab、TG-Ab比较

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后TPO-Ab(IU/mL)194.95±116.58177.41±102.96*226.00±207.84238.51±163.30TG-Ab(IU/mL)491.40±710.85325.05±269.36806.35±1029.35770.48±1003.65

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组治疗后TPO-Ab降低(P<0.05)，TG-Ab治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TPO-Ab、TG-Ab组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.42组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab差值比较见表4。

表4　2组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab

与本组治疗后比较，*P<0.05

由表4可见，2组TPO-Ab治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，TG-Ab差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

HT是内分泌科常见疾病，其发病机制至今尚未完全阐明，抗甲状腺抗体对诊断本病有特殊意义，与TSH成为促进HT患者由SCH进展为临床甲状腺功能减退症的主要因素[7-8]。随着TSH检测方法的改进，SCH的检出率明显上升，且由于发现SCH相关的心血管[2]、不良妊娠结局的风险[3]，使得SCH在近年来的关注度明显升高。现代医学通过补充下游甲状腺激素来达到对甲状腺轴的调节作用，但由于其不能干预自身免疫损害的进程，使得疾病总体进程、患者一般情况、伴发疾病风险并未随着甲状腺激素的补充而得到控制或缓解。

中医学中没有对本病病名的记载，根据甲状腺弥漫性、无痛性肿大及病程后期出现脾肾亏虚、命门火衰证候将其归属于瘿病、虚劳、心悸、水肿等范畴。认为该病与先天禀赋不足，后天调摄，情志内伤，饮食水土均有关联。SCH患者存在显著的体质偏颇，其中最常见分型为气虚质和气郁质[9]。而针对肝郁脾虚证的现代研究发现，该证的发生与机体循环、自主神经、内分泌、消化及免疫等功能失调密切相关[10]。肝郁证、脾虚证、肝郁脾虚证在免疫功能异常上的表现略有不同，肝郁证表现为胸腺功能下降、免疫应答早期细胞因子释放不足，脾虚证还出现了细胞免疫功能抑制，而肝郁脾虚证不仅包含了肝郁证、脾虚证的免疫异常特点，在体液免疫上也存在异常[11]。既往应用中医药辨证HT的研究发现，中医药除达到调整甲状腺功能之外，还可以调节异常免疫状态，降低TPO-Ab、TG-Ab水平，减少甲状腺激素应用的不良反应[12]。因此，结合HT的病机病证特点脾虚肝郁证作为研究对象是可行的，应用中医药辨证施治的方法可能从免疫调节方面达到对甲状腺轴的调节。

研究结果发现：①该病在女性中表现为高发，与既往的研究是一致的；②HT的SCH阶段应用甲状腺激素补充治疗和中药干预均可以达到调整甲状腺轴的目的；③补充甲状腺激素对甲状腺轴的调节作用，来源于下游激素浓度的提高；④治疗组治疗后甲状腺激素水平较治疗前无统计学意义，推测有增加现有甲状腺激素的作用效能或减轻甲状腺组织的作用；⑤对照组未体现出对甲状腺自身抗体水平的影响，而治疗组TPO-Ab下降幅度较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组具有对免疫损伤的干预作用；⑥试验结束时，治疗组中有8例处于SCH，而对照组中有15例处于SCH，治疗组有效率显著高于对照组。

健脾益气疏肝和络方以南京中医药大学刘永年教授从肝论治内分泌疾病为纲组方，方中黄芪、白术健脾益气，为君；九香虫、景天三七、鬼箭羽入肝经，散血中瘀滞，助行肝气，为臣；黄精、菟丝子、猪苓益肾以扶土，为佐；炙甘草调和诸药，补益中气，为使。全方性微温，以健脾益气为主，疏散肝络郁滞为辅，补益肝肾精气，兼顾利水散瘀。气满精充，经气畅通，络脉郁滞得以消散。现代药理研究表明，黄芪多糖具有增强细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫功能作用，通过提高细胞表面黏附分子的表达，促进淋巴细胞再循环[12]；白术有抗氧化作用，能有效抑制脂质过氧化作用，降低组织脂质过氧化物的含量，避免有害物质对组织细胞结构和功能的破坏[13-14]；Lee等[15]研究发现白术能刺激Th1型淋巴细胞增殖，产生抗体，调节免疫反应；景天三七临床上用于治疗神经衰弱、失眠、烦躁不安等，其提取液能够扩张动脉血管，兴奋心脏；九香虫具有理气止痛，温中助阳，促进机体新陈代谢，提高骨骼肌运动能力[16-18]；黄精、菟丝子、猪苓、甘草均具有不同程度的免疫调节作用，同时兼具补虚益气之效。诸药合用的共同结果是达到了与补充甲状腺激素干预SCH同等的效果，其作用机制在于：其一，具有不同程度的免疫调节作用，且对TPO-Ab滴度的降低作用，减少体液免疫异常对甲状腺组织的损伤；其二，通过健脾益气与疏肝和络法结合，对肝郁脾虚患者整体体质的调整，从全身角度达到气机的调畅，进而甲状腺激素的产生和利用均起到改善作用，对甲状腺轴起到调节作用；其三，方中景天三七、九香虫、鬼箭羽入血行瘀、散滞、疏肝理气，在诸多调补之品中，起到条畅肝气，使全身气机通畅，对增加组织对激素的敏感性和利用度有推动作用。

观察结果表明，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后TSH水平均降低(P<0.05)(P>0.05)；治疗组治疗后TPO-Ab降低(P<0.05)；2组TPO-Ab治疗前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明健脾益气疏肝和络方对HT并SCH的干预可以达到与甲状腺激素补充治疗相同的对甲状腺轴的调节作用，且减轻甲状腺自身免疫损害。

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(本文编辑：董军杰)

Effects of Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula on thyroid function and autoantibody in hashimoto thyroiditis patients complicated with subclinical hypothyroidism

LUYuanyuan.

DepartmentofEndocrinology,NanjingHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210001

ObjectiveTo observe the effects of Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula on thyroid function and autoantibody in hashimoto thyroiditis (HT) patients complicated with subclinical hypothyroidism (SCH). Methods 60 HT patients complicated with SCH were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were treated by supplementary therapy of levothyroxine sodium, and 30 cases in treatment group were treated by Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula, continuously treatment for 3 months. The curative effect,the levels of free triiodothyronine (FT3), free tetraiodothyronine (FT4), thyroid-stimulating hormone(TSH) and thyroid peroxidase antibody (TG-Ab) before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (73.33%) was superior to that in control group (50%,P<0.05). The level of TSH after treatment was decreased in two groups (P<0.05), and there were no statistical differences on FT3 and FT4 between before and after treatment in two groups (P>0.05). There were no statistical differences on TSH, FT3 and FT4 after treatment between two groups (P>0.05). The TPO-Ab after treatment was decreased in treatment group (P<0.05), and there was no statistical differences on TG-Ab between before and after treatment. There were no statistical differences on TPO-Ab and TG-Ab between before and after treatment in control group (P>0.05). There were no statistical differences on TPO-Ab and TG-Ab after treatment between two groups (P>0.05). There was statistical difference on the TPO-Ab difference value of before and after treatment between two groups (P<0.05), and there was no statistical difference on the TG-Ab difference value (P>0.05). Conclusion Jianpi-yiqi-shugan-heluo formula can have the same effect of thyroid axis as thyroid hormone replacement therapy on the treatment of HT complicated with SCH, reduce thyroid autoimmune disease.

Hypothyroidism; Complication; Thyroiditis; Autoimmunity; Traditional Chinese herbs therapy

论著10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.003

陆源源(1975—)，女，副主任中医师，硕士。研究方向：中西医结合内分泌疾病诊疗。

R581.205.8；R581.406

A

1002-2619(2016)07-0972-05

2015-10-10)

※ 项目来源：国家中医药管理局2011年全国名老中医传承工作室建设项目