黄钦江　郭宗铎　张晓冬　周孟　孙晓川　吕发金　朱继　何朝晖



·论著·

CTA对颅内多发动脉瘤的诊断准确性☆

黄钦江*郭宗铎*张晓冬*周孟**孙晓川*吕发金**朱继*何朝晖*

目的探究三维CT血管造影技术(Three dimentional computed tomography angiography, 3D-CTA)在诊断颅内多发动脉瘤方面的价值。方法回顾性分析2011年7月至2015年3月我科数字减影血管造影术(Digital subtraction angiography，DSA)诊断的74例颅内多发动脉瘤患者的CTA与DSA资料，对比两种检查方法对动脉瘤的检出差异。结果DSA诊断动脉瘤177个，CTA诊断动脉瘤175个，以DSA为金标准，CTA正确检出动脉瘤171个，正确检出率96.6%，其中165个诊断正确，正确诊断率96.5%。CTA漏诊动脉瘤6个，误诊动脉瘤10个。结论CTA对颅内多发动脉瘤的检出率和正确诊断率均较高，但栓塞手术史、血管痉挛、动脉瘤大小、数目及阅片者经验影响CTA对多发动脉瘤的诊断，临床上有必要将其与DSA检查相结合，避免漏诊及误诊。

颅内多发动脉瘤CTADSA

目前，DSA仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，但该检查有创、花费高且存在一定并发症，不少患者不愿接受该项检查。近年来，CTA在临床上广泛用于诊断颅内动脉瘤[1-3]，其诊断颅内单发动脉瘤准确性可达到与DSA相媲美的水平，但对于颅内多发动脉瘤的诊断，CTA能否代替DSA，目前相关研究文献相对较少，本研究回顾2011年7月至2015年3月在我院诊断的74例颅内多发动脉瘤患者的临床资料，通过回顾性分析，探讨64层3D-CTA在诊断颅内多发动脉瘤中的价值。

1　资料与方法

1.1研究对象纳入标准：①我院DSA证实为颅内多发动脉瘤；②有我院CTA资料，且同期行CTA与DSA检查。排除标准：①CTA与DSA检查时间间隔过长(>7 d)；②虽有CTA及DSA检查，但患者检查过程中不配合导致图像质量差者。最终本研究纳入74例患者。男10例，女64例，年龄29～74岁，平均(49±10)岁。53例表现为头痛，8例表现为头痛伴意识障碍，4例仅表现为意识障碍，2例表现为复视伴眼睑下垂， 3例表现为头痛伴眼睑下垂，1例表现为视力下降，2例无临床症状，为体检发现。动脉瘤破裂患者65例，未破裂患者9例。Hunt—Hess分级0级9例，I级1例，Ⅱ级51例，Ⅲ级12例, Ⅳ级1例。

1.2CTA检查方法使用GE公司的Light speed VCT或GE HD750 CT。扫描范围：头部/头颈部:第1颈椎/主动脉弓至颅顶。扫描条件：平扫管电压80～100 kV，增强扫描管电压100～120 kV，管电流250～450 mA，螺距0.531(头部)、0.969(头颈部)，采用Test bolus扫描。头部检查以鞍上池层面，头颈部联合检查以第4颈椎椎体水平行同层动态扫描。以优维显为对比剂，通过高压注射器由肘静脉注入，流速为4 mL/s，数据釆集层厚5 mm，层距5 mm。重建层厚0.625 mm。

1.3CTA图像后期处理由1名有经验放射科医师用GE公司AW4.2进行图像期处理，得到头颈部带骨和减影的血管图像，采用容积再现(volume rendering, VR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)以多角度、多方位显示动脉瘤。

1.4DSA检查方法由神经外科介入医师执行，使用德国SIEMEN Artis dTA 型数字减影血管造影机及Liebel-flarsheim高压注射器。采用改良式Seldinger技术经股动脉进行穿刺置管，选择性插入双侧颈内动脉及双侧椎动脉。造影剂采用优维显，颈内动脉流率3～4mL/s，总量7 mL，椎动脉流率2 mL/s，总量6 mL。正、侧位片，必要时加双侧斜位片。选用5S C臂旋转200°进行旋转造影,每秒采集40帧图像,1024×1024矩阵，空间分辨率0.32 mm×0.32 mm。

1.5DSA与CTA图像分析DSA造影结果由介入医师阅片并记录动脉瘤大小、位置及数目，该医师对CTA结果不知；CTA图像由两名有经验放射科医师读取，统一意见后记录动脉瘤位置、大小及数目，此两名医师对DSA结果不知。

2　结果

2.1DSA检出动脉瘤数目及分布74例共有177个动脉瘤，其中54例为2个动脉瘤，13例为3个动脉瘤，5例为4个动脉瘤，2例为5个动脉瘤。具体动脉瘤部位及数目见表1。

表1　动脉瘤部位及数目

2.2CTA检出动脉瘤数目74例共有175个动脉瘤，以DSA为金标准，假阳性(动脉局限性膨大)4个，假阳性率2.3%(4/177)，CTA正确检出动脉瘤171个，正确检出率96.6%(171/177)，171个中有6个脉络膜前动脉动脉瘤被误诊为后交通动脉瘤，正确诊断率96.5%(165/171)。假阴性(漏诊)6个，假阴性率3.4%(6/177),见图1，2。1例患者因既往栓塞术史致漏诊动脉瘤1个，4例患者因动脉瘤微小而分别漏诊1个动脉瘤，2例分别为5个动脉瘤患者CTA均漏诊动脉瘤1个。CTA漏诊及误诊动脉瘤分布及数目见表2。

表2　CTA漏诊与误诊动脉瘤分布及数目

注：前交通动脉(Anterior communicating artery，AcoA)；后交通动脉(Posterior communicating artery，PcoA)；大脑前动脉(Anterior cerebral artery，ACA)；脉络膜前动脉(Anterior choroidal artery，AchA)；颈内动脉海绵窦段(Intracavernous internal carotid artery，ICCA)；大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)。1)动脉膨大误诊为动脉瘤；2)除1个膨大误诊为动脉瘤外，其余均为脉络膜前动脉动脉瘤误诊为后交通动脉瘤。

3　讨论

3.1CTA诊断颅内多发动脉瘤的价值当前，DSA仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，但该检查有创、存在禁忌证较多、操作繁琐、耗时长、费用高、辐射量大、风险高等缺点[4]，许多患者不愿接受此项检查。而CTA具有方便、快捷、提供信息量多等优点，相关文献[5, 6]已经证实CTA诊断颅内动脉瘤具有与DSA很好的一致性，尤其是CTA诊断颅内单发动脉瘤准确性可达到与DSA相媲美的水平，故CTA在临床上广泛应用。然而，动脉瘤患者包括单发和多发，后者虽然只占其中少部分[7, 8]，但影响治疗选择。对于颅内多发动脉瘤的诊断，CTA能否代替DSA，目前相关文献较少。国内李艳丽[9]等研究过CTA在诊断颅内多发动脉瘤中的价值，虽然得出CTA诊断颅内多发动脉瘤准确性高，但其包含的病例数仅为10例，样本量较小。秦雪峰[10]等研究中纳入47例多发动脉瘤患者，但其中只有5例进一步行DSA检查，因而都不能较准确地反映CTA诊断颅内多发动脉瘤价值。本研究中共纳入74例，全部为颅内多发动脉瘤患者，均进行了DSA与CTA检查，DSA诊断动脉瘤177个，CTA诊断动脉瘤175个，其中假阳性4个，实际检出动脉瘤171个，CTA对动脉瘤的正确检出率为96.6%(171/177)，171个动脉瘤中有6个脉络膜前动脉动脉瘤误诊为后交通动脉瘤，CTA正确诊断率为96.5%(165/171)。从以上可以看出，CTA诊断颅内多发动脉瘤检出率及正确诊断率均较高。

图1　颅内多发动脉瘤。首次CTA阅片时漏诊动脉瘤：a、b、c分别代表同一患者的CTA(VR)、CTA(MIP)及DSA，该患者DSA诊断为左侧颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤、左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤及左侧颈内动脉海绵窦段动脉动脉瘤。图中箭头所指为初次阅片时CTA漏诊的海绵窦段动脉瘤。

图2　颅内多发动脉瘤。首次CTA阅片时漏诊动脉瘤：a、b、c分别代表同一患者的CTA正位像、CTA侧位像及DSA侧位像，该患者DSA诊断为前交通动脉动脉瘤、右侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤、右侧大脑中动脉M2段动脉瘤，图中箭头所指为初次阅片时CTA漏诊的M2段动脉瘤。

3.2漏诊原因分析本研究CTA共漏诊动脉瘤6个。主要漏诊原因如下：①动脉瘤微小(≤3 mm)：本组漏诊4个，其中漏诊的最小动脉瘤仅为1mm。图1为漏诊微小动脉瘤之一。与文献报道一致[11]。②既往介入栓塞材料影响CTA质量。如本组中1个后交通动脉动脉瘤既往介入术后复发，因栓塞材料影响，导致术前CTA上该区域可读性极差，故导致漏诊。③非常见部位动脉瘤。如本组中1个漏诊的动脉瘤为大脑中动脉M2段动脉瘤。④非责任动脉瘤。颅内多发动脉瘤破裂出血时，一般为1个[12]责任动脉瘤，未破裂动脉瘤称为非责任动脉瘤。本研究中将引起神经症状的未破裂动脉瘤也将之称列为责任动脉瘤。多发动脉瘤蛛网膜下腔出血时，很容易漏诊动脉瘤，尤其是当发现责任动脉瘤位置与出血分布相符时，更易漏诊其他部位非责任动脉瘤[13]。研究[3, 11]表明，多排3D-CTA对责任动脉瘤的诊断漏诊的概率小，而漏诊的非责任动脉瘤一般较小或位置隐匿，不易发现。Hino[14]等提出颅内多发动脉瘤蛛网膜下腔出血时形状不规则动脉瘤破裂可能性大。笔者结合CT平扫上出血主要分布及患者有无眼睑下垂等定位指征判断，考虑本研究中6个漏诊动脉瘤均为非责任动脉瘤。⑤血管痉挛影响图像质量。蛛网膜下腔出血患者发生脑血管痉挛时将影响CTA图像质量，如图2所示。在实际临床应用中，若上述影响因素同时存在时，则更容易导致漏诊。

3.3误诊原因分析本研究中，误诊动脉瘤10个，其中6个将脉络膜前动脉瘤误诊为后交通动脉瘤，在解剖上，起源于颈内动脉的后交通动脉与脉络膜前动脉开口处比较靠近，同时CTA对脉络膜前动脉显示欠佳，故容易将脉络膜前动脉动脉瘤误诊为后交通动脉瘤，尤其是在同侧后交通缺如或未开放时，更易误诊，避免误诊可考虑以下意见，脉络膜前动脉从颈内动脉发出位置在后交通远端，靠近颈内动脉末端，当然最准确的方法还是在工作站上追踪动脉走形，以鉴别是否为脉络膜前动脉瘤。另4个动脉局部膨大被误诊为动脉瘤，其中3个为血管起始处膨大，避免误诊应注意调整图像的窗宽及窗位，并且旋转图像，仔细查看是否为细小血管起始处膨大，剩余1个为远端血管及近端血管痉挛导致局部血管相对较粗，进而误诊为动脉瘤，对该类膨大进行鉴别时需结合CT平扫上出血主要分布侧别及部位，当然最准确方法还是行DSA检查。

当前CTA在颅内动脉瘤诊治中发挥着举足轻重的作用，可以达到对颅内动脉瘤及时、准确诊断，为治疗赢得时间及提供重要依据。CTA诊断颅内多发动脉瘤准确性较高，但既往栓塞手术史、血管痉挛、动脉瘤大小、数目及阅片者经验可影响CTA对多发动脉瘤的正确检出，临床上在应用CTA对颅内多发动脉瘤进行诊断时有必要将其与DSA相结合，以减少漏诊及误诊。

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(责任编辑：甘章平)

The accuracy of Computed Tomography Angiography (CTA) in diagnosis of multiple intracranial aneurysms.

HUANG Qinjiang, GUO Zongduo, ZHANG Xiaodong, ZHOU Meng, SUN Xiaochuan, LYU Fajin, ZHU Ji, HE Zhaohui.

Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing，No．1 Youyi Road Yuanjiagang， Chongqing 400016， China． Tel： 023-89011013.

Objective The purpose of this study is to explore the clinical value of CT angiography(CTA) in the diagnosis of multiple intracranial aneurysms. MethodsThe data of CTA and DSA from 74 patients with multiple intracranial aneurysms from July 2011 to March 2015 were reviewed retrospectively. ResultsOne hundred seventy-seven aneurysms were detected by DSA, and 175 aneurysms were detected by CTA. Among the aneurysms identified by CTA, 4 aneurysms were false positive and the correct detection rate of CTA was 96.6%. One hundred sixty-five aneurysms identified by CTA were confirmed by DSA and the correct diagnostic rate of CTA was 96.5%. CTA failed to detect 6 aneurysms and misdiagnosed 10 aneurysms. ConclusionsThe correct detection rate and diagnostic rate of CT angiography (CTA) in multiple intracranial aneurysms is relatively high. But previous surgery, spasm of the vessels, the size and number of aneurysms, radiologists’ experience can influence the accuracy of (CTA) in the diagnosis of multiple intracranial aneurysms, indicating that we should combine CTA with DSA to avoid the misdiagnosis and missed diagnosis.

Multiple intracranial aneurysmsCTADSA

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.002

☆国家临床重点专科建设经费资助项目(编号：[2011]170号)

*重庆医科大学附属第一医院神经外科(重庆4000167)

**放射科

E-mail:sunxch1445 @gmail.com)

R651.1+2

A

2015-11-03)