石铸　李淑恩　李瑞兰　郑伟城



·论著·

非心源性脑梗死患者急性期血压变异与早期神经功能恶化的相关性研究☆

石铸*李淑恩*李瑞兰*郑伟城*

目的探讨非心源性脑梗死患者急性期24 h血压变异和早期神经功能恶化的关系。方法采用病例对照研究方法连续登记急性非心源性脑梗死患者，收集一般临床资料，连续血压监测并计算24 h血压变异的各参数，按照入院7 d内有无发生脑梗死早期神经功能恶化进行分组比较，建立Logistic回归模型分析24 h血压和血压变异参数与早期神经功能恶化的关系。结果221例入组患者中59例(26.7%)出现早期神经功能恶化。出现早期神经功能恶化组24 h平均收缩压和收缩压变异系数显著高于未发生组[(145.8±18.2)mmHgvs. (139.9±20.3)mmHg; 9.0(7.3～11.2)vs. 8.4(6.9～10.2)]，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素校正后，24 h平均收缩压水平和收缩压变异系数增大是发生早期神经功能恶化的独立危险因素(每10 mmHg 24 h平均收缩压OR=1.285，95%CI(1.059～1.559)；收缩压变异系数OR=1.206，95%CI(1.050～1.384))。结论入院后24 h收缩压变异增大是急性非心源性脑梗死7 d内发生早期神经功能恶化的危险因素。

血压脑卒中早期神经功能恶化

急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化与急性期脑灌注血流动力学和细胞代谢因素的关系最为密切[1]。部分研究显示脑梗死急性期血压增高增加早期神经功能恶化的风险[2-3]，但也有研究持相反的结论[4]。近年来，血压变异性作为新的靶器官损害病因得到重视。按照时程，血压变异可分为瞬时血压变异、短时血压变异和长时血压变异。在脑梗死急性期，由于脑血流自动调节功能受损，短时血压变异加剧了脑灌注压的波动，因此可能与早期梗死病灶转归存在相关性，但目前相关的研究还很缺乏。本文拟对非心源性脑卒中患者急性期24 h血压变异情况进行研究，了解短时血压变异参数与早期神经恶化的关系，探讨其临床意义。

1　资料与方法

1.1研究对象连续登记2013年1月1日至2015年5月31日于东莞市人民医院神经内科卒中病房收治的急性脑梗死患者。急性脑梗死的诊断标准参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]。入组标准包括：①起病时间在72 h内；②年龄18～80岁；③复发性脑梗死患者本次卒中事件前无明显肢体残疾，mRS<2;④头颅DWI-MRI证实有新发脑梗死病灶；⑤排除孤立的头晕、眩晕、视觉、感觉症状，且头颅DWI-MRI未发现急性梗死的证据；⑥入院时头颅CT排除原发性颅内出血，但不包括后期出现出血转化；⑦患者或家属同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准包括：①有心源性梗死的证据，如房颤、器质性瓣膜病变、心脏瓣膜置换术后等；②入院后使用静脉血管活性药物或胶体类扩容药物，如拉贝洛尔、硝普纳或羟乙基淀粉等，但不包括入院前后使用口服降压药物；③入院时合并存在严重的其他系统疾病，如急性冠脉综合症、恶性肿瘤、替代性肾透析治疗、严重的风湿性疾病等。

本研究为观察性研究，患者的治疗方案由经治医师严格依照脑卒中急性期诊治指南[5]执行。研究获得东莞市人民医院临床伦理委员会批准。

1.224 h血压变异性指标所有研究对象入院后收治于卒中病房，卧床并进行中心电子血压监护(IntelliVue MP20)至少24 h，统一采取平卧位测量左上肢肱动脉血压，每隔半小时记录血压。记录入院后最初24 h的原始血压数据，根据文献记录的方法相应计算血压和血压变异性参数[6-7]，包括平均收缩压、平均舒张压、平均动脉压，24 h收缩压标准差和变异系数、24 h舒张压标准差和变异系数、24 h收缩压平均真实血压变异(average real variability, ARV)、24 h舒张压ARV，以及上述指标的昼夜变化(白天定义为清晨6时至夜间22时，夜晚定义为夜间22时至次日清晨6时)。

1.3研究终点定义卒中病房内专科医师每日对急性脑梗死患者进行美国国立卫生院卒中评分量表(NIHSS)评分。早期神经功能恶化定义为至少满足如下情况之一[8-9]：①入院7 d内NIHSS评分较入院时评分增加2分以上，②意识水平评分或运动能力评分较入院时增加1分以上，③出现新发的神经功能缺损。所有出现END的患者均进行头颅CT或DWI/SWI-MRI检查明确END病因。

2　结果

2.1基线资料221例入组患者中，平均年龄66.6岁，70.1%梗死病灶位于前循环，7.9%患者在时间窗内接受静脉溶栓治疗。142例(64.3%)患者既往有高血压病史，96例使用一种口服降压药，46例使用两种或以上口服降压药。25例(11.3%)患者入院后接受口服降压药治疗，其中使用长效血管紧张素受体拮抗剂18例，长效钙离子拮抗剂5例，同时使用利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂2例。本组患者中59例(26.7%)发生早期神经功能恶化，其中27例(45.8%)为原梗死病灶扩大、14例(23.7%)在同一责任血管分布区内形成新发梗死病灶、9例(15.3%)同时合并原梗死病灶扩大和新发梗死病灶、3例在不同血管分布区内新发梗死、2例出现症状性出血转化、4例由急性心衰等其他系统性原因引起。按照是否发生早期神经功能恶化分为两组进行比较，发生早期神经功能恶化的患者中既往脑卒中的比例少于未发生早期神经功能恶化组(10.2%vs. 24.7%，P=0.019)。其他脑卒中危险因素和卒中临床特征相比较见表1。

表1　两组患者临床基线特征

1)与非END 组比较，P<0.05

2.2血压和血压变异性参数本组患者的血压和血压变异性参数比较见表2。其中24 h平均收缩压水平(mean systolic blood pressure, mSBP)和24 h收缩压变异系数(systolic blood pressure-coefficient of deviation, SBP-CV)比较存在统计学差异。经Kolmogorov-Smirnov Z检验SBP-CV呈偏态分布，由于目前国内外对不同类型血压变异性的定义和计算方法尚无一致意见，本研究参照其他类似研究的分类方法[10-11]，以24 h收缩压变异参数中的变异系数中位数8.4961作为分割点，SBP-CV≥8.5记为血压高变异组，SBP-CV<8.5记为血压低变异组。以平均收缩压<120 mmHg，120～140 mmHg，140～160 mmHg，160～180 mmHg，≥180 mmHg进行分层。不同收缩压水平下，血压高变异组和低变异组发生早期神经恶化的比例无显著性差异(见表3)。对所有5个不同血压水平内的两组间进行单因素线性模型分析，血压高变异组早期神经功能恶化的发生率具有高于血压低变异组的趋势(F=19.530,P=0.001)。

表2　两组患者24 h血压和血压变异参数的比较

1)END和非END组比较，P<0.05

表3　不同收缩压水平下血压变异与早期神经功能恶化的关系

2.3二元Logistic回归分析经多因素校正后，Logistic回归显示24 h平均收缩压水平(10 mm HgOR:1.285，95%CI1.059～1.559，P=0.011)和收缩压变异系数(OR:1.206，95%CI1.050～1.384，P=0.008)升高是发生END的独立危险因素。其他危险因素还包括空腹血糖升高(OR:1.197，95%CI1.035～1.385，P=0.016)，既往有脑卒中病史与END风险呈负相关(OR:0.342，95%CI0.132～0.887，P=0.027)。

3　讨论

75%～80%的急性脑梗死常伴随血压升高[12]，对是否需要进行积极的血压干预存在争议。系统血压水平变化对脑灌注压有直接影响，在脑梗死急性期，过高灌注可能加重梗死组织水肿并促进出血转化，而过低灌注则有可能造成缺血半暗带扩大、扩大梗死范围[1]，这两种情况都与脑梗死后早期神经功能恶化密切相关。目前文献报道的与早期神经功能恶化的相关的因素包括[2, 8, 13-14]：年龄、卒中病因分型、卒中严重程度、高空腹血糖、血清肌酐等。本组研究对象中26.7%患者出现早期神经功能恶化，且主要病因为原梗死病灶扩大或早期梗死复发，经多因素校正后相关因素包括：空腹血糖升高、24 h平均收缩压升高、24 h收缩压变异系数增大；而既往脑卒中病史与发生早期神经功能恶化负相关，推测可能是受到既往脑卒中患者多接受二级预防的保护性干预有关。

本研究的结果显示，在进行多因素矫正后，非心源性脑梗死急性期患者的24 h收缩压变异系数与早期神经功能恶化相关(OR:1.206，95%CI1.050～1.384)。DELGADO-MEDEROS[15]观察了80例大脑中动脉梗死并施行静脉溶栓的患者，发现收缩压和舒张压的变异增加与DWI-MRI上梗死信号扩大有关。梗死病灶的扩大是早期神经功能恶化的重要病因之一。KO等报道急性脑梗死患者入院后72 h的血压变异和梗死后14 d内出血转化显著相关，并独立于是否接受溶栓治疗[16]。CHUNG等[9]的研究显示急性脑梗死患者72 h血压变异与72 h内出现早期神经功能恶化有关。本研究结果与上述研究基本一致。但由于对血压变异的具体定义和计算方法目前尚无共识，不同研究中的研究对象选择、血压变异的计算方法和终点事件的定义有所不同。例如，心源性脑卒中的患者由于房颤或器质性瓣膜病变，血流动力学影响因素受到心源性因素的影响较大。其次，血压均值和血压变异这两个参数的计算均来自各时刻测定血压数值，可能存在相关性。本研究除对结果进行多因素校正外，还对血压均值参数进行分层分析。在各血压均值的分层内，血压变异高都有增加早期神经功能恶化风险的趋势，更有力的证实了急性期血压高变异是独立于血压均值之外的独立影响因素。

血压变异性按照时程分为瞬时血压变异、短时血压变异和长程血压变异，其生理机制不同。长程血压变异对慢性靶器官损害更有意义[17]；瞬时和短时血压变异对在急性脑卒中梗死病灶的演变更有意义[18]，但具体的病理生理机制仍不明确。除了血压绝对值，血压的变异情况对脑血流灌注有一定影响[19]，因此血压变异有可能通过脑血流灌注这一核心环节对梗死病灶演变和侧枝循环造成影响。但由于本研究为观察性研究，无法做出因果推断，因此也不能排除早期神经功能恶化或其他病情变化引起血压波动增大的可能性。

本研究存在不足之处。首先，入组病例均来自单中心卒中病房，病例选择可能存在偏倚；第二，早期神经功能恶化的具体病因存在异质性，可能与血压变异之间存在不同的相互关系。由于样本量的限制，我们未能对此进行深入的亚组分析；第三，受限于观察性研究的性质，我们未对患者是否采用口服降压药进行标准化干预，口服降压药对急性期脑梗死的患者血压和血压变异的影响，以及是否与早期神经功能恶化相关，我们将在未来设计更为严谨的前瞻性随机对照研究进行验证。

近10年来，血压变异性研究逐渐受到重视，血压变异性背后的病理生理机制也有待进一步阐明。尽管如此，本研究的结果仍对急性非心源性脑卒中的血压管理提供了一定参考意义，连续无创血压监测对评估患者早期脑卒中演变有重要意义，减少短时血压变异、保持血流动力学的稳定可能有助于减少早期神经功能恶化的发生。

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(责任编辑：李立)

The study on the association of blood pressure variability with early neurological deterioration in patients with acute non-cardioembolic ischemic stroke.

SHI Zhu, LI Shuen, LI Ruilan, ZHENG Weicheng.

Department of Neurology, Dongguan peoples’ hospital.No.3, Wandaolu south street, Dongguan 523018, China. Tel: 0769-22679351.

ObjectiveTo explore the relationship between 24-hour blood pressure variability after admission and early neurological deterioration in patients with acute non-cardioembolic ischemic stroke. MethodsThis was a case-control study. Patients with acute non-cardioembolic ischemic stroke within 72 hours after stroke onset were prospectively registered. Clinical and 24-hour continuous blood pressure monitoring data were recorded, and subsequently compared with regard to whether early neurological deterioration (END) occurred within 7 days after admission. Factors contributing to END were investigated by logistic regression model. ResultsOf 221 eligible patients, 59 cases (26.7%) exhabited END. Patients with END had higher 24-hour mean systolic blood pressure (SBP) (145.8±18.2 mmHg vs. 139.9±20.3 mmHg,P=0.014) and SBP coefficient of deviation (SBP-CV) [9.0(7.3-11.2) vs. 8.4(6.9-10.2),P=0.011]. After adjusting for crude variables, multivariate analysis showed that the increase in mean SBP (10 mmHg mean SBP,OR=1.285，95%CI(1.059～1.559) and SBP-CV [1 unit of SBP-CV,OR=1.206，95%CI(1.050～1.384)] was associated with higher risk of END. Conclusions Increased 24-hour blood pressure variability after admission is an independent risk factor for occurrence of END in patients with acute non-cardioembolic ischemic stroke.

Blood pressureStrokeEarly neurological deterioration

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.008

☆东莞市社会科技发展项目(编号：201650715000222)；广东省医学科学技术研究基金(编号：A2013836)

*东莞市人民医院神经内科(东莞523018)

E-mail:sound_shi@126.com)

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2015-11-20)