陈俊　顾建华　朱旖



BIPAP无创正压通气救治老年重症肺炎并发左心衰竭的疗效分析

陈俊顾建华朱旖

目的探讨应用双水平呼吸道正压(BIPAP)无创通气救治老年重症肺炎并发左心衰竭的临床疗效。方法64例老年重症肺炎并发左心衰竭的患者随机分为治疗组和对照组,对照组的患者给予常规药物治疗,治疗组除了常规药物治疗外,加用BIPAP无创机械通气治疗。观察比较2组患者治疗后心率(HR)、呼吸频率(RR)、血气分析指标的变化。结果2组患者治疗后HR、RR、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均下降,pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)均升高,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组较对照组HR、RR、PaCO2明显下降,pH、PaO2、SaO2明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论BIPAP无创正压通气在老年重症肺炎并发左心衰竭救治中能迅速纠正缺氧,改善心衰症状,是一种安全、有效的抢救措施。

老年人; 重症肺炎; 左心衰竭; BIPAP呼吸机; 无创正压通气

老年重症肺炎是临床常见的危重症,易诱发心力衰竭,死亡率较高[1]。近年来,文献报道应用双水平呼吸道正压(BIPAP)无创通气抢救急性左心衰竭取得良好效果,能显著降低死亡率,改善预后[2]。本文将探讨应用BIPAP无创正压通气抢救老年重症肺炎并发左心衰竭的疗效和临床价值。

1　资料和方法

1.1研究对象选择2008年1月至2013年1月在我院急诊科、呼吸科救治的老年重症肺炎并发左心衰竭的患者64例,其中男46例,女18例,年龄65～85岁,平均(74.0±2.5)岁。重症肺炎的诊断标准符合2006年中华医学会呼吸病分会制定的重症肺炎的定义[3],心力衰竭的诊断根据临床症状、体征符合急性左心衰竭的诊断标准[4],该64例患者均明确诊断,心功能不全Ⅱ～Ⅲ级,排除合并支气管哮喘、肺部恶性肿瘤、内分泌紊乱、严重神经系统障碍、严重肝肾功能不全的患者。

1.2方法所有患者入院后予以常规心电图、血常规、心肌酶谱、胸片、痰培养等常规检查,同时予以心电、血压、血氧监测,签署患者知情同意书。将患者随机分为2组,治疗组30例,对照组34例。2组患者在年龄、性别、病情比较、抗菌药物的治疗方面差异无统计学意义,具有可比性。对照组患者予以常规药物治疗包括扩血管、利尿、强心、抗感染、解痉平喘、止咳化痰等,治疗组除了常规药物治疗外加用伟康BIPAP呼吸机治疗,采用S/T模式,呼吸频率(RR)12～15次/min,氧流量5～10 L/min,吸气压(IPAP)12～15 cmH2O,呼气压(EPAP)4～6 cmH2O开始,5～10 min逐步增加压力值,具体压力水平取决于患者的耐受性和通气效果。呼吸机应用过程中严密监测生命体征的变化,根据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧流量,病情好转后逐步降低吸气压、呼气压以及氧流量直至脱机。观察2组患者治疗6 h后的心率(HR)、RR、血气分析及临床症状的改变。病情恶化、未见好转者立即停止试验,根据病情更改治疗方案,予以气管插管转为有创机械通气。

2　结果

2.1治疗前后呼吸及血气指标比较经无创正压通气6 h后,2组pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)明显升高,HR、RR、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)明显下降,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);且治疗组pH、PaO2、SaO2较对照组明显升高,HR、RR、 PaCO2明显下降,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1　2组患者治疗后HR、RR及血气分析结果比较±s)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.2不良反应治疗组有5例患者诉腹胀、恶心、憋气,2例因病情恶化改气管插管行机械通气治疗,对照组有8例改气管插管行机械通气治疗。

3　讨论

老年重症肺炎合并心力衰竭属内科急危重症,起病急,病情重,肺部炎性渗出,肺淤血和肺间质水肿,可致肺顺应性急性下降,通气/血流比值失调[5],严重影响气体交换,导致低氧血症,心肌缺氧,并导致心功能损害[6],因此抢救老年重症肺炎合并心力衰竭的根本措施在于迅速改善患者气体交换与心功能,既往采用氧疗、扩血管、利尿、强心、抗感染等方法,疗效有限,部分患者出现严重呼吸、循环衰竭而死亡。

以往很长一段时间机械通气在急性左心衰竭的治疗中是被列为禁忌的,由于左心衰竭多呈现心源性休克以及急性肺水肿,而正压通气可增加胸内负压,加重心肺负担,不利于心力衰竭的纠正[7-8]。近年来随着对心力衰竭机械通气血流动力学的深入研究,证实了机械通气支持疗法在急性重症左心衰竭治疗中的安全性与有效性,并广泛应用于急性左心衰竭抢救中的治疗[9-10]。

BIPAP呼吸机应用的理论基础是胸肺组织的压力容积关系。压力容积(p-v)曲线分成陡直段和高位平坦段,在陡直段,压力和容积的变化成线性关系,较小的压力变化即能引起较大的容积变化,产生较有创呼吸机适当增多的持续气流,用以补偿漏气,可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果；可帮助患者克服气道阻力,增加肺泡通气量,降低吸气肌负荷,减少患者呼吸肌做功和耗氧量,有利于呼吸肌的休息[11]；对抗内源性呼气末正压,机械性支气管扩张,防止细支气管闭陷,增加通气,改善通气/血流比例,提高PaO2,使肺泡内CO2有效排出,从而达到提高PaO2,降低PaCO2的目的[12]。

BIPAP无创正压通气可以使病人每次呼吸都能得到预先设定好的正压支持以改善肺泡内压与胸腔负压的异常状态,从而改善气体交换与左心功能、减轻心脏负荷[13], BIPAP呼吸机是在患者有自主呼吸的前提下,利用其造成胸内正压,改善通气,纠正低氧血症[14]。无创通气可增加肺泡内压,增加功能残气量,提高吸入氧浓度,改善通气/血流比值,同时可以增加肺顺应性,减少呼吸肌做功,减轻呼吸肌负担,可以通过左心室和周围大血管压力梯度减轻心脏后负荷,降低交感神经兴奋性,减轻心脏负担,同时改善肺通气功能和心功能,降低病死率,且使用方便,是一种安全可靠的治疗方法。

本组老年重症肺炎合并左心衰竭的患者,治疗组在给予常规治疗的基础上加用BIPAP呼吸机治疗6 h后,HR、RR、PaO2、SaO2均明显改善,与治疗前及对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),提示老年重症肺炎合并左心衰竭的患者早期应用BIPAP呼吸机能明显改善临床症状,提高治愈率。治疗组有5例患者诉腹胀、恶心、憋气,均能耐受,不良反应少。

在临床救治中要早期应用BIPAP呼吸机治疗,一旦确诊重症肺炎合并心力衰竭,与患者交待病情,取得患者的同意、配合,采用面罩较鼻罩更舒适,成功率更高。在应用呼吸机期间要严密观察病情、体征的变化,监测血压、心电、血氧情况,并监测通气前及通气后的RR、HR、平均动脉压(MAP)、pH值、氧合指数、PaO2、SaO2。BiPAP呼吸机治疗有效判定标准:经治疗2 h后呼吸困难、心前区不适等症状完全或显著缓解,无血性泡沫痰,能平卧或半卧位,呼吸<25次/min,PaO2>60 mmHg,SaO2>90%,肺部湿啰音显著减少。如BiPAP呼吸机治疗后出现呼吸困难加重,多汗、烦躁不安,肺部闻及较多湿啰音及哮鸣音,血压不稳定,PaO2<60 mmHg,SaO2<90%,甚至出现意识障碍,严重心源性休克,心脏、呼吸骤停时,则提示BIPAP呼吸机治疗失败,需予气管插管机械通气[15]。

应用BIPAP无创正压通气治疗重症肺炎合并心力衰竭患者,在IPAP(20.2±3.8) cm H2O、EPAP(6.5±1.8) cm H2O范围内,可快速改善患者临床症状,纠正缺氧,且不良反应少,是治疗重症肺炎合并心力衰竭的一种有效、安全的方法。

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Efficacy of bi-level positive airway pressure ventilation in treatment of severe pneumonia complicated with left heart failure in the elderly patients

CHENJun.

DepartmentofInfectiousDiseases;GUJian-hua.DepartmentofRespiratoryMedicine;ZHUYi.DepartmentofEmergency,JiansuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024,China

ObjectiveTo investigate the effect of bi-level positive airway pressure(BIPAP) ventilation in the treatment of severe pneumonia complicated with left heart failure in elderly patients.MethodsTotally 64 elderly patients with severe pneumonia complicated with left heart failure were randomly divided into two groups, control group (2, SaO2were increased and the levels of HR, RR, PaCO2were decrease in two groups (P<0.05). The levels of pH, PaO2,SaO2in treatment group were higher, while the levels of HR, RR, PaCO2were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsBIPAP ventilation can improve the levels of PaO2, SaO2, and improve the symptoms of heart failure in the patients with severe pneumonia complicated with heart failure, with less adverse effects.

conventional drug therapy) and treatment group (

BIPAP ventilation combined with routine medication). The heart rate(HR), respiratory rate(RR), arterial blood gas analysis were recorded and compared between two groups.ResultsAfter treatment, the levels of pH, PaO

aged;severe pneumonia; left heart failure; BIPAP ventilation; noninvasive positive ventilation

210024江苏省南京市，江苏省老年医院感染科(陈俊)，呼吸科(顾建华)，急诊科(朱旖)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.015

2015-05-05)